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4. 顽固性腹水 顽固性腹水，又称难治性腹水，是指经限钠饮食、大剂量利尿剂（400mg/d螺内酯和160mg/d呋塞米）治疗无法消除的腹水，或者因出现利尿剂相关的并发症而不能耐受利尿剂治疗的腹水。一旦发生顽固性腹水，患者一年生存率仅为50% [19]。大量抽放腹水（large-volume paracentesis，LVP）能够很快缓解临床症状，住院时间较短。但是LVP对全身血流动力学的影响使其不适合作为长期治疗方法。TIPS手术不加重全身血流动力学负担，甚至能改善体循环状态。研究证明，TIPS术后4周尿钠排出和血肌酐浓度都有所改善，在6-12个月内可达到正常水平[20]。另外，肾脏的血流动力学在TIPS术后一年内也可恢复正常。荟萃分析表明，TIPS比LVP更有效，具有更高的免于肝移植生存率（TIPS 组一年生存率为63.1%；两年生存率为49.0%；相比之下LVP组1年生存率为52.5%，两年生存率为35.2%）。但是，TIPS组有较高的肝性脑病发生率(39.4 ± 20.9%比 22.6± 13.9%）[21]。因此，为患者选择治疗方案时应权衡利弊。对于每个月需要两次以上LVP，或腹水呈分叶状难以抽放，又或不耐受LVP治疗的患者，应积极考虑TIPS治疗。但是，对于血清胆红素>5mg/dl、肝功能分级Child评分>11，MELD评分>18或年龄>70岁的患者，因为TIPS术后的死亡率较高，建议谨慎行TIPS治疗。其他患者如果没有心衰、肺动脉高压等情况，TIPS是延长生存时间和提高生活质量的理想选择。
5. 布加综合征 布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是指肝静脉或（和）下腔静脉肝后段狭窄、闭塞所引起的肝静脉回流受阻，从而导致门静脉高压的一组临床症候群。它起源于小静脉的闭合和/或肝静脉主干的血栓。根据血栓形成的速度和程度，可将BCS分为急性、亚急性和慢性三种情况。对于急性者，抗凝和支持治疗（扩容、抗生素、利尿剂）可作为侧支血管形成前的过渡治疗。对亚急性和慢性者，门脉高压并发症是其主要临床表现。此类患者药物治疗失败可选做侧侧吻合分流术或肝移植[22]。TIPS治疗布加综合征的安全性和有效性已经被证实。布加综合征患者接受TIPS治疗后5年生存可达90%、10年生存可达80% [23-25]。
6. 顽固性肝性胸腔积液 肝性胸水多因腹腔液漏入胸腔形成，可见于有/无腹水症状的患者。肝性胸水多发生于右侧胸腔。多个病例队列研究证实TIPS治疗肝硬化合并顽固性肝性胸腔积液具有肯定的疗效，可以降低胸水复发率和减少胸腔穿刺放腹水的频率[26,27]。由于缺少对照研究，目前还不明确TIPS是否能改善肝性胸水患者的生存，但是，肝性胸水患者的整体生存比较差。对于顽固性肝性胸水的患者，可选择的治疗手段比较少，因此TIPS可以作为其重要治疗方法之一。
7. 肝肾综合征 肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是指门静脉高压形成后，内脏血管扩张、有效循环血容量降低、血管收缩功能代偿性增强、肾血管严重收缩、肾血流量不足而引起的功能性肾衰竭。HRS分为HRS-1和HRS-2。HRS-1表现为急性进展性的肾功能衰竭，即血肌酐在两周之内增加两倍超过226mmol/L。它可以自发出现，但更多发生于一些诱发因素之后，尤其是自发性细菌性腹膜炎。HRS-2则表现为缓慢进展的肾衰竭，血肌酐在113-226mmol/L之间[28]。肝硬化患者发生HRS-1和HRS-2后的中位生存时间分别只有1-3周和6个月[29]。 因为缺乏循证医学证据，国际腹水协会并不推荐将TIPS作为HRS-1的一线治疗，而且HRS-1患者常合并有严重的肝衰竭，也使其无法耐受TIPS手术。但是，血管收缩药物治疗之后，可行TIPS以稳定肾功能、并提高肝移植的疗效。另外，也有研究证明TIPS可以做为替代治疗用于不耐受特利加压素和白蛋白治疗的HRS-1患者。在HRS-2患者中，TIPS可以逆转HRS并控制腹水的发生。但此结果仍需要进一步RCT研究的证实，以明确TIPS手术在治疗HRS中的价值[29]。
8. 肝肺综合征 肝肺综合征主要是因为在肺内形成了自发性的分流，从而导致了顽固的低氧血症。目前，TIPS治疗肝肺综合征的证据仅限于个案报道。虽然TIPS治疗肝肺综合征的作用机制不明，但是能有效的提高患者血氧浓度[30]。
9. 门静脉血栓 肝硬化患者约有29%会出现门静脉血栓。1年、5年、8-10年的门静脉血栓累积发病率分别为12.8%、20%、38.7%。华法林治疗可达到39%完全缓解、45% 部分缓解，但也有18%的患者对华法林治疗无反应[31]。也有研究表明，对肝硬化门静脉血栓的患者在排除了食管胃底静脉曲张后，使用低分子肝素抗凝治疗6个月，能有效减少门静脉血栓的形成并提高患者生存率[32]。有研究证明凝血功能失衡并非肝硬化患者门静脉血栓形成的主要因素，血流动力学的改变才是主要影响因素。有研究证明了对于肝硬化失代偿期出现门静脉血栓的患者，TIPS是安全可行的，并且门静脉主干堵塞的程度是患者生存的唯一预测因素[33]。TIPS治疗门静脉血栓的疗效还需要更多的临床研究进行评价。 门静脉海绵变性，一直以来被认为是TIPS的禁忌症。一项研究中纳入了从2002年7月到2009年12月之间非肝硬化门脉海绵变性的患者共46例。在这些患者中，TIPS技术成功率可达35%。与TIPS失败组相比，TIPS成功组门静脉压力梯度显著降低（26.3±1.1比12.4±1.1，P＜0.001），再出血率也显著降低（14%比69%，P=0.057）。这一结果表明，TIPS治疗门静脉海绵变性是安全可行的[34]。
10. 出血性门脉高压性胃病 门脉高压胃病主要依靠内镜诊断。在诊断为门脉高压胃病之前，需排除其他表现为粘膜充血改变的病因。胃镜下多表现为马赛克症、樱桃红斑甚至棕黑色红斑。既往，有几个小样本的队列研究评价了TIPS治疗门脉高压胃病的疗效，其中一篇报道75%的患者得到了不同程度的缓解[35]。
11. 肝移植患者 对于肝移植后的患者，TIPS术也是安全可行的。肝移植患者接受TIPS治疗的指证是顽固性腹水、顽固性肝性胸水和反复发作的静脉曲张出血。TIPS可以作为再次肝移植的过渡性治疗。TIPS成功治疗肝移植后肝窦阻塞综合征（Sinusoidal Obstruction Syndrome，SOS）的病例也有报道。尽管SOS非常的罕见，他们认为对药物治疗失败的SOS病例应及时应用TIPS治疗[36]。 |
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