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作者：徐小元 中华医学会肝病学分会组织90余位来自肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域专家，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，编写了肝硬化诊疗指南。该指南对以往各并发症指南中未提及和新的进展作了补充。指南主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。强调指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。 一、诊断 在肝硬化的诊断上，首次提出肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期、再代偿期及肝硬化逆转。 对失代偿肝硬化再代偿的定义仍存在争论。肝硬化患者出现失代偿后，由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等，可在较长时间内（至少1年）不再出现肝硬化失代偿事件（腹水、消化道出血、肝性脑病等），但仍可存在代偿期肝硬化的临床与实验室检查特点，认为是“再代偿”。 纤维化肝硬化逆转的标准：（1）Ishak评分纤维化分期降低≥1期，或（2）通过治疗后P-I-R分类下降。 代偿期肝硬化单纯依靠临床、实验室检测有时很难诊断，往往需要肝组织活检才能确诊。 失代偿期肝硬化多伴有腹水、消化道出血、肝性脑病等并发症，临床容易诊断。代偿期肝硬化常属于Child-Pugh A级，失代偿期肝硬化则属Child-Pugh B-C级。 二、肝硬化相关并发症 （一）浆膜腔积液 肝硬化浆膜腔积液包括腹水、胸水及心包积液。肝硬化性乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平超过200 mg/dL（11.11mmol/L）支持诊断，小于50 mg/dl 则可排除诊断。血性腹水：定义为腹水红细胞计数＞50000/mm3。肝硬化患者出现血性腹水，首先应排除肿瘤，结核等其他原因感染、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂等，外观从洗肉水样到静脉血样。胸水：需排除结核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔积液多见于右侧，严重者可有双侧胸腔积液，少数患者单独合并左侧胸腔积液。 （二）肝硬化消化道出血等并发症 食管胃静脉曲张破裂是引起肝硬化消化道出血的最常见原因，其他还有门脉高压性胃病、门脉高压性肠病、内痔等。 门脉高压性胃病：胃镜下可见胃黏膜内和黏膜下血管扩张，呈现“蛇皮样改变”、“马赛克征”等。门脉高压性胃病是肝硬化消化道出血的第二大病因，仅次于食管胃静脉曲张破裂出血。 门脉高压性肠病，分为门静脉高压性结肠病、门静脉高压性小肠病（包括十二指肠病、空肠病、回肠病）等。多数患者无明显症状，部分患者表现为消化道出血、腹胀、腹痛，多为黑便、便潜血阳性，个别患者可有消化道大出血。 内痔是肝硬化常见表现之一，常被忽略。内痔及门脉高压性肠病是肝硬化患者下消化道出血的重要病因。 （三）肝硬化相关感染 除了SBP以外，肝硬化患者常见的感染有泌尿系、胆系、胃肠道、呼吸道、皮肤软组织感染及脓毒症等。 （四）肝性脑病 强调应重视筛查肝硬化患者轻微肝性脑病（MHE）。 （五）肾功能损伤 提出了肝硬化患者肾功能损伤分为急性肾损伤（AKI）、肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）、肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-NAKI）、慢性肾病（ CKD）。 根据2015年国际腹水俱乐部（ICA）修订AKI 诊断标准：入院 48小时内Scr 较基线升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或7 天内Scr升高较已有或推断的基线值≥50%（3月内任何一次肌酐值均可作为基线）。 HRS-AKI的诊断标准：(1)有肝硬化、腹水；（2）符合ICA对AKI的诊断标准；（3）停用利尿剂并按1g/kg体重补充白蛋白扩充血容量治疗48小时无应答；（4）无休克；（5）目前或近期没有使用肾毒性药物；(6)没有肾脏结构性损伤迹象。 随着临床研究深入，HRS肾脏无器质性损伤未得到肾脏活检证实。无显著蛋白尿和/或血尿，并不能排除没有肾脏病变，特别是肾小管和肾间质病变。以往的1型HRS相当于HRS-AKI，2型HRS包括了HRS-NAKI和AKD。 HRS-NAKI（包括AKD和CKD）是指除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水；eGFR <60 mL / min / 1.73 m2，没有其他器质性病变；或3个月内Scr的最后可用值作为基线值，Scr<50％的百分比增加；可有胆汁性肾病，消化道出血、过度使用利尿药物或大量放腹水等引起血容量不足；急性肾小管损伤、坏死及急性间质性肾炎。与HRS- AKI相比，HRS-NAKI患者的器官功能衰竭评分更高，白蛋白和血管活性药物的疗效不如HRS- AKI。二者可能存在重叠现象。 肝硬化CKD定义为无论肾脏有无器质性损伤，eGFR<60mL/min持续3个月即可诊断。IAC认为，HRS-NAKI诊断条件既符合CKD或AKD的标准，又符合AKI标准，即48小时内Scr较基线升高≥50％或绝对值升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）。 （六）肝硬化心肌病 CCM的诊断标准：①收缩功能障碍：可采用超声心动图进行评估。应采用药物或运动进行动态应激试验。如果生理/药理应激后心输出量为增加（无β-阻断剂影响下），提示收缩功能障碍。②舒张功能异常：舒张早期与晚期心室充盈速度最大值之比（E/A）<1.0，减缓时间>200ms ，等容舒张期>80ms。③支持标准：电生理学异常、心肌变时性改变、QT间期延长、电机械收缩不同步、左心房扩大、心肌肥大、B型钠尿肽和B型钠尿肽前体升高、肌钙蛋白升高。 关于肝心综合征是否存在目前国内外学者意见不统一，近几十年发表的这类研究较少。国内虽偶有相关报道，但缺少深入研究。 （七）肝肺综合征 诊断标准：①肝脏疾病（通常是肝硬化合并门静脉高压）；②CE-TTE阳性（从外周手臂静脉注射10mL生理盐水，再对右心进行微泡造影，≥3个心跳周期后左心可见微泡显影）；③动脉血气结果异常：肺泡动脉血氧梯度≥15 mmHg（年龄>64岁，>20mmHg）。 （八）门静脉血栓(PVT) PVT分为急性、慢性。急性门静脉血栓（aPVT）指起病时间在6个月内。慢性门静脉血栓（cPVT）发生时间难以确定，临床可完全无症状到明显的门脉高压症。 （九）肝性骨病 主要表现为骨质疏松症、骨量减低和很少见的骨软化症。慢性肝病合并骨质疏松症的发生率约为12%-55%，与肝病严重程度呈正相关。骨质疏松症诊断标准是基于双能 X 线骨密度测量(DXA) 结果。定量CT检查腰椎（L1-L4）、左侧股骨颈及总髋部骨密度。 三、肝硬化的治疗 （一）病因治疗及抗炎抗肝纤维化治疗 除了病因治疗和抗炎治疗，还应注意抗肝纤维化治疗。目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了重要作用。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀法、扶正补虚法和清热（解毒）利湿法等。在中医辨证基础上给予抗肝纤维化治疗效果更佳，这类方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼治的原则。 （二）并发症的防治 1.腹水1级腹水和轻度2级腹水可门诊治疗，重度2级腹水或3级腹水需住院治疗。 顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。 肝硬化合并乳糜性腹水，应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。特利加压素及生长抑素类似物有助于降低门脉压力，缓解乳糜性腹水。TIPS可有助于降低门脉压力，从而缓解乳糜性腹水。如果存在胸导管引流不畅等外科干预指征，可进行外科干预。 肝硬化患者合并血性腹水，主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。 肝硬化腹水合并胸水的治疗原则与肝硬化腹水类似。胸水量大或药物效果欠佳者可胸腔穿刺放液及放置引流管等。乳糜性胸水与乳糜性腹水的治疗类似。 2.消化道出血在食管胃静脉曲张出血时，将特利加压素放在药物治疗的第一位、还可应用生长抑素及其类似物或垂体后叶素等。 食管胃底静脉曲张破裂出血，药物治疗效果欠佳时可考虑三腔二囊管；或行急诊内镜下套扎、硬化剂或组织黏合剂治疗，药物联合内镜治疗的效果和安全性更佳；可行介入治疗（TIPS），手术治疗。 一级预防不推荐NSBB同时联合内镜治疗。不推荐硝酸酯类药物单独或与NSBB联合进行一级预防；伴有腹水的食管胃静脉曲张一、二级预防，不推荐使用卡维地洛，NSBB应减为半量。 门脉高压性胃病和肠病出血多表现为慢性出血和缺铁性贫血，首选治疗药物是NSBB，并应补充铁剂。急性出血可使用特利加压素或生长抑素类似物并可应用抗菌药物。 3. 感染对脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药物的同时可给予大剂量人血白蛋白、低血压时应加用缩血管活性药物。 4.肝性脑病轻微肝性脑病可使用乳果糖，拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸及α晶型利福昔明等。 5. 肾功能损伤一旦发生AKI，应减少或停用利尿药物，停用可能有肾毒性药物、血管扩张剂或非甾体抗炎药；推荐使用缩血管活性药物，适量使用晶体液、人血白蛋白或血制品扩充血容量。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物。 6.肝硬化性心肌病（CCM）尚缺乏特异性的药物，药物治疗效果有限。强心苷类药物不能有效改善CCM患者的心脏收缩力。当患者血压不高时，禁用血管扩张剂，慎用利尿剂。肝移植可能有助于缓解CCM。 7.肝肺综合征目前缺乏有效的药物治疗，低氧血症明显时可给予氧疗，改变疾病结局主要依靠肝移植。 8. 门静脉血栓急性PVT主要为药物抗凝，抗凝治疗越早，门静脉再通率则高。首选低分子肝素；也可口服华法林。其他治疗方法还包括TIPS、溶栓、外科手术。慢性PVT需要开展个体化治疗。 9. 脾肿大伴脾功能亢进无消化道出血史者不建议行预防性脾切除。 10. 肝性骨病骨质疏松患者可以在给予钙剂、维生素D的基础上使用双膦酸盐。唑来膦酸（5mg，静脉滴注，每年一次），eGFR＜35 mL/min的患者禁用。 11. 营养支持营养不良的肝硬化患者，每日能量摄入30~35 kcal/kg，每日蛋白质摄入1.2~1.5g/kg，首选植物蛋白。并发严重肝性脑病时可酌情减少或短时限制口服蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。建议少量多餐，每日4~6餐。 总之，肝硬化的临床诊治中有许多问题需进一步探讨，望大家多提意见，介绍经验，共同提高肝硬化临床诊治水平。 （来源：爱肝联盟） |
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