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肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期可以无明显的临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，是我国沉重的疾病负担，严重危害国民的生命健康。 随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。最近，中华医学会肝病学分会主任委员徐小元教授组织国内90余位专家参加，编写了《肝硬化诊治指南》。 在2019年11月15-17日召开的“中华医学会肝病学分会肝纤维化学组第八次全国肝纤维化、肝硬化学术会议”上即将举行《肝硬化诊治指南》发布会，届时，徐小元教授将在会上对该指南进行详细解读。肝胆相照平台特别邀请到中华医学会肝病学分会主任委员、北京大学第一医院徐小元教授，第一时间介绍指南出台背景，分享内容及亮点话题。
肝硬化是严重影响人类身体健康的疾病，目肝硬化人群约有1000多万。近几年，肝病学分会在各位专家的共同努力下，制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》，《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，非常有必要制定《肝硬化诊治指南》。 该诊疗指南是在庄辉院士、贾继东教授、魏来教授、段钟平教授、令狐恩强教授、丁惠国教授、李文刚教授、徐京杭教授、韩莹教授等专家学者的共同努力下，全国90余位专家共同参与制定。通过该诊疗指南的制定，希望对二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中有所帮助。
肝硬化并发症包括腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。近几年，在这些疾病方面有了一定的规范和进展。该指南主要是对以前三个诊疗指南中没有提及的内容和近几年肝硬化并发症进展内容进行重点叙述。 例如消化道出血，指南中强调一级预防、二级预防，特别是对消化道出血中门脉高压性胃病、门脉高压性肠病以及血栓等内容进行叙述；关于腹水，重点涉及乳糜性腹水、血性腹水以及胸腔积液。肝肾综合征变化内容较大，以往临床对肾损伤部分主要提及肝肾综合征I型和II型。近几年国际上对肾损伤的研究进展较快，尤其欧洲对肝硬化患者专门列出肾功能损伤，包括急性肾损伤、急性肾损伤肝肾综合征，非急性肾损伤肝肾综合征，以及慢性肾病。此外，指南对脓毒症严重感染和肝硬化其他并发症，例如肝硬化心肌病、肝肺综合征、肝硬化引起的骨代谢异常、营养以及护理内容都进行了叙述。希望大家对指南提出宝贵意见，以帮助更好的改进和提高，谢谢大家。
（说明：以正式发布版本为准） 推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期及再代偿期和/或肝硬化逆转（B，1）。 推荐意见2：代偿期肝硬化的诊断：（1）肝组织学符合肝硬化的标准（A，1）；（2）内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压（B，1）；（3）B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压（B，1）；（4）无组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中2条：①PLT<100×109/L，无其他原因可解释；②ALB<35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等；③INR>1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7d以上）；④AST/PLT比率指数（APRI）＞2（B，1）。 推荐意见3： 失代偿期肝硬化的诊断：（1）具备肝硬化的诊断依据；（2）出现门静脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等（B，1）。 推荐意见4：肝硬化AKI诊断：入院48h内Scr较基线升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl），或7d之内Scr升高较3个月内任何一次肌酐值或推断的基线值≥50%，临床分3期（B，1）。肝硬化CKD诊断：肝硬化患者无论肾脏有无器质性损伤，eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1持续3个月以上，常表现为顽固性腹水（B，1）。 推荐意见5：HRS-AKI的诊断：（1）肝硬化、腹水；（2）符合AKI的诊断标准；（3）停用利尿剂并补充白蛋白（20～40g/d）扩充血容量治疗48h无应答；（4）无休克；（5）目前或近期没有使用肾毒性药物；（6）没有肾脏器质性损伤的证据（A，1）。 推荐意见6：HRS-NAKI的诊断：（1）肝硬化伴或不伴腹水；（2）eGFR<ml·min-1·(1.73m2)-1，没有其他器质性病变；或3个月内Scr的最后可用值作为基线值，Scr<50％的百分比增加（C，1）；（3）有消化道出血、过度使用利尿剂或大量放腹水等引起的血容量不足；（4）急性肾小管损伤、坏死或急性间质性肾炎（C，1）。 推荐意见7：肝硬化患者电生理学异常的发生率较高，应注意肝硬化心肌病的筛查与监测（C，1）。 推荐意见8：PVT分为急性、慢性。急性PVT指血栓形成6个月内，可表现腹痛、急性门静脉高压综合征。慢性门静脉血栓可完全无症状或表现为门静脉高压症（B，1）。 推荐意见9： 一旦诊断肝硬化，需密切筛查和监测肝癌指标（B，1），肝癌监测方案为每3～6个月行B超联合AFP检测（C，1）。 推荐意见10：肝硬化骨质疏松与肝病严重程度呈正相关，初次诊断PBC、肝硬化和肝移植后的患者应测骨密度，此外，有脆性骨折史、绝经后女性和长期（>3个月）使用糖皮质激素的患者也应行骨密度检测（B，2）。 推荐意见11：积极进行病因治疗。无法进行或充分病因治疗后肝脏纤维化仍然存在或进展，在中医辨证基础上可考虑给予抗纤维化治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀、复方鳖甲软肝片等（B，1）。 推荐意见12：顽固性腹水推荐利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物三联治疗（B,1）。不推荐使用多巴胺等扩血管药物（B，1）。 推荐意见13：肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水，给予低盐、低脂和中链甘油三酯高蛋白饮食（B，1）。可试用特利加压素及生长抑素等（B，2）。可行门体静脉分流术治疗，如存在外科干预指征，可行外科干预（C，1）。 推荐意见14：肝硬化合并血性腹水，主要治疗为积极控制基础病因，并可使用特利加压素及生长抑素（B，2）。 推荐意见15：肝硬化上消化道出血时，可用特利加压素、生长抑素类似物、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂等（A，1）。 推荐意见16：肝硬化食管胃静脉曲张出血在药物治疗效果欠佳时，可考虑三腔二囊管、内镜套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗（B，1），介入治疗（C，1），手术治疗（C，2）。 推荐意见17：肝硬化消化道出血停止5～7d后，应进行二级预防，使用NSBB（A，1）或卡维地洛（B，1）。伴有腹水的消化道出血一、二级预防，不推荐使用卡维地洛；NSBB应减量（B，2）。 推荐意见18：门静脉高压性胃病所致的慢性失血，推荐NSBB、补充铁剂，在有输血指征时进行输血治疗（B，1）。急性出血可使用特利加压素或生长抑素类似物（B，2）。 推荐意见19：肝硬化合并感染时，尽快开始经验性抗感染治疗，获得病原学检测及药敏结果后，尽快转化为目标性抗感染治疗（B，1）。 推荐意见20：对脓毒症及严重感染或休克时，推荐抗菌药物、白蛋白和血管活性药物三联治疗（B，1）。 推荐意见21：HRS可应用特利加压素（1mg/4~6h）联合人血白蛋白（20~40g/d）, 疗程7~14d，有效者复发时可重复应用(B，1)。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物（B，1）。 推荐意见22：血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗（B，1）。不推荐HRS-AKI行TIPS治疗（C，1）。 推荐意见23：血管收缩药物治疗无应答且满足肾脏替代治疗标准的HRS-AKI，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐HRS-NAKI行肾脏替代治疗。HRS-AKI和HRS-NAKI均应优先纳入肝移植计划（B，1）。 推荐意见24：肝硬化性心肌病应改善心脏功能、慎用能够延长QT间期的药物，应列入肝移植计划（B，1）。 推荐意见25：肝肺综合征尚无特效药物，对于肝肺综合征和严重低氧血症患者，建议进行长期氧疗（C，1）。推荐肝移植（B，1）。 推荐意见26：肝硬化急性PVT、进展PVT均可抗凝或溶栓治疗 (C, 1)。可使用低分子肝素单药或联合华法林等，活动性消化道等部位出血是抗凝治疗的禁忌证（A，1）。 推荐意见27：肝性骨病骨质疏松可在钙剂、维生素D的基础上加用双膦酸盐治疗（C，2）。肝硬化患者应采用营养支持疗法。每日4~6餐，少量多餐（B，1）。
（按姓氏汉语拼音为序） （通信征求意见专家名单略，在此表示感谢） 征稿 |
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