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侧柏叶12克、白茅根20克、桃仁10克、虎杖15克、麻黄10克、杏仁10克、黄芩12克、金银花20克、鱼腥草30克、胆南星10克、蝉蜕12克、芦根20克 一、热邪壅肺，血热、血瘀是老年性肺炎的重要病机 老年性肺炎属于中医学“ 风温” 、“ 肺热病” 的范畴，现一般通称为“ 风温肺热病” 。早在《素问· 刺热篇》就指出：“ 肺热病者，先淅然，厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒” 。就是对肺炎临床表现的描述。《温热经纬· 叶香岩三时伏气外感篇》说：“ 风温者，春月受风，其气己温。经谓春病在头，治在上焦，肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，⋯ ⋯ ” 。说明风温病是外感风热之邪，热邪壅于肺所致。《时病论· 风温》“ 风温为病之原，亦由冬令受寒，当时未发，肾虚之体，其气伏藏于少阴。劳苦之人，伏藏于肌腠。必待来春伤风，触动伏气而发。其证头痛恶风，身热自汗，咳嗽口渴，舌苔微白，脉浮而数者，当用辛凉解表法。倘或舌绛、苔黄、神昏谵语，以及手足瘼瘢等变症，皆可仿春温变证之法治之。” 这里提出了风温发病的内因在于“ 肾虚之体” 。由此可见，老年性肺炎的发病基础在于肾虚。 老年人由于肾气亏虚，正气不足，肺气失于固密，卫外机能减弱，可导致风热之邪乘虚侵入肺脏。邪热内炽，则可出现发热，热壅于肺，肺失宣发、肃降，则咳嗽，咯吐黄痰，甚则喘息等症状。 气与血二者生理上相互联系、相互依存，病理上也必然相互影响，脏腑有热，多气血同燔。老年性肺炎患者，当风热之邪侵袭于肺，不仅可使肺气宣降失常而病及气分，也可热灼伤阴液而殃及血分。《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病》云：“ 风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉” ，说明了风热犯肺可致血热而呼吸不利的病机。老年性肺炎发病过程中，因外感风热而致咳嗽，咯吐黄稠痰，甚或痰中带血，口干口渴等热邪壅肺证，其病机除肺气失予宣降外，热邪必灼肺之阴液。热邪既伤阴液，不唯独炼肺津，也可灼伤阴血，而致血热津伤。热伤于肺，肺血炽热血脉充盈扩张，血之流速加快，脉道充盈，可呈现数脉，同时可见舌质红。若肺血热甚，迫血忘行，损伤血脉，则可见痰中带血；热烁于肺，津液耗伤，则可口干口渴。 近代学者用家兔制成邪热壅肺证动物模型，研究中发现：在肺泡壁毛细血管扩张、充血的同时，肺泡腔内充满渗出物中所含的红细胞、中性白细胞均为血液的有形成分，在正常情况下肺泡腔内不可能大量存在，而在邪热壅肺时，由于热灼血分、迫血忘行而致，与老年性肺炎的病机是一致的。 血液的正常运行也依赖于肺主气的功能，若因病邪作祟，致使肺朝百脉的功能失调，则势必影响血液的正常运行，因之血滞于肺而产生肺血瘀阻。如《素问· 调经论》所云“ 五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生” 。实验表明：在外伤、热毒、寒凝、气滞等因素所致的血瘀模型中，肺为反映最强烈的受损靶器官。 老年多虚、多瘀。“ 多虚” ，主要责之于肾亏，这是老年性肺炎发病的内因所在。“ 多瘀” 也是老年的体质特点。一项对健康青、中、老年人进行血瘀症的调查显示，51．79％的健康人群表现出程度不等的血瘀证候，在不同年龄组中，血瘀证检出率具有显著性差异，表现出随年龄增长血瘀证检出率递增的变化规律。实验研究发现，大鼠的血液流变特性随增龄而渐呈粘浓凝聚状态。当代老年人多瘀的原因主要为体虚、环境污染、运动减少等因素。老年人在多虚、多瘀的体制基础上，外感风热，热邪壅肺，烁炼阴血，使血液粘稠度增高，血运不畅，从而因热致瘀，即《重订广温热论清凉法》所谓：“ 因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀” 。在实验中发现：家兔邪热壅肺证模型的全血粘度、血浆粘度明显升高，处死动物后，可见肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡内有浆液渗出等血瘀现象。由此说明邪热壅肺可致血瘀。 老年性肺炎发病过程中产生的血热、血瘀、病机，在一定条件下可相互影响。如血热可导致或加重血瘀，而血瘀作为病理产物，可瘀而化热，致使血热。另外，血分失常还可影响老年性肺炎中的其他病机。如肺血瘀阻，可阻碍肺气的宣降，而加重肺气郁闭。可见血热、血瘀之间以及血分失常气分失调之间可相互影响，互为因果。 二、清肺、凉血、化瘀是老年性肺炎的重要治法 法随证出，而源于理。热邪壅肺不仅伤及气分，使肺气宣降失常，而且也可热灼阴液而殃及血分而致血热、血瘀，这是老年性肺炎横贯始终的主要矛盾。所以，在治疗老年性肺炎时，则应立足于辨病论治，以清肺泻热、凉血化瘀为治法。即在清泻肺热的同时，重视凉血、活血。如果血液运行畅通，也有助于肺气的宣降调畅、邪热的祛除。若肺热得清，血热得凉，瘀血消散，则咳嗽、咯痰、喘息、发热之风温肺热病可得以痊愈。 三、清肺调血汤的组方特点、药物功效以及现代药理分析 法以传方。清肺调血汤是在清肺泻热，凉血化瘀治法的指导下组方遣药的。本方既遵循了传统中药组方配伍理论，又有其现代药理研究基础。 （1） 清肺调血汤的组方特点 1．重在清肺，巧施凉血清热 方中选用金银花、黄芩、鱼腥草、胆星、蝉蜕等着重清泻肺热，解毒化痰，重在去除风热之邪。纵观历代清脏腑实热之诸方，大凡在清热之中多兼顾凉血。如清泻肺热的泻白散所用的具有清热凉血功能的地骨皮，泻心火的导赤散、泻肝火的龙肝泻肝汤所用的具有凉血功效的生地，清胃火的清胃散所用的具有凉血作用的丹皮等，无不在清气的同时兼以凉血。可见古代的医家对热邪作用于脏腑可烁伤血分的病机早有所认识。方中所配侧柏叶、白茅根，旨在凉血清热，该二药为轻清之品，善入肺经，为凉血药的首选之味。 2．凉血之中兼施活血，凉血而不留瘀 《重订广温热论· 清凉法》云：“ 因伏火郁蒸血液，血被煎熬成痰” 。老年性肺炎正是由于以上所分析的因热致瘀、老年血瘀等方面原因，血瘀是老年性肺炎的重要病机之一。方中桃仁、虎杖活血化瘀，其中桃仁又“ 主咳逆上气” ( 《本经》) ，使瘀血消散，血液运行通畅，肺气得以宣降，则咳喘诸症得以根本缓解。 3．清热利尿，热有出路 纵观中医治疗风热毒邪所致病证的有效名方，无不注重通利小便给邪以出路。这也是中医整体治疗观的体现。如《温病条辨》辛凉解表、清热解毒的银翘散所用竹叶，《摄生众妙方》疏风解表、败毒消肿的荆防败毒散所用茯苓，《先醒斋医学广笔记》辛凉发汗、清热解毒的防风解毒汤所用木通、竹叶，功在利小便，使热邪从下窍而去。清肺调血汤在清热凉血的同时，也非常注重热邪的出路问题。方中白茅根、芦根便是凉血清热利尿，尤其是白茅根，泻降火逆、通利小便。 4．重视气机的调畅，宣发肃降相得益彰 肺主宣发肃降，宣发与肃降使肺功能表现的两个相反的方面，两者相互联系、不可分割，很好的宣发才能很好的肃降，不宣则亦难降。气机宣降失常导致咳喘，气机运行正常咳喘自然得愈。导师在治疗肺病时很注意气机的宣发肃降，方中麻黄为宣发肺气之首选，更配以杏仁苦降肺气，一宣一降调理肺气。 |
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