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除了单药、联合二甲双胍与磺脲类药物，如今维格列汀也能联用胰岛素了！ 来源 | 医学界内分泌频道 2型糖尿病患者随着病程的进展，β细胞功能逐渐下降，不可避免需加用胰岛素治疗。但是，胰岛素治疗仍然存在众多隐患，容易出现如血糖达标率不理想、反复低血糖、体重增加等问题。因此，国内外指南均推荐胰岛素控制不佳时可联合口服降糖药，以减少单用胰岛素的不良风险。 在口服降糖药中，DPP-4抑制剂因其3大优势被多个国际指南推荐为较为理想的联用药物：显著降低血糖、不明显增加体重、低血糖风险低。近期，DPP-4抑制剂代表药物之一维格列汀喜获新适应证：当稳定剂量的胰岛素不能有效控制血糖时，本品可与胰岛素（合用或不合用二甲双胍）联合使用。据悉，维格列汀是首批获得联合胰岛素适应证的DPP-4抑制剂。 11月5日在上海“维胰论坛”上，上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士、王卫庆教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授、四川大学华西医院童南伟教授、重庆医科大学附属第一医院李启富教授、福建医科大学附属协和医院刘礼斌教授、汕头大学医学院第一附属医院林少达教授、德国Leipzig大学Matthias Blüher教授、诺华中国副总裁王嘉先生、诺华代谢产品组医学负责人范虹女士等人参与了维格列汀获批联合胰岛素适应证的庆祝仪式，并共同探讨“维胰联合”（即维格列汀联合胰岛素）方案给中国糖尿病临床实践带来的启示和意义。 图1：众专家参与维格列汀获批联合胰岛素新适应证的庆祝仪式 重磅！“维胰联合”中国临床证据首次亮相从作用机制而言，维格列汀联合胰岛素能够通过“内促外补”的两大作用，改善患者血糖： 1、内促：增加内源性GLP-1和GIP水平，刺激β细胞分泌胰岛素；低血糖时促进α细胞分泌胰高糖素，低血糖风险小； 2、外补：外源性补充胰岛素，迅速降低血糖。 在论坛现场，上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授对该方案的权威中国证据进行了详细阐述。2016年，由宁光院士牵头的“维胰联合”方案III期临床研究发布于《Journal of Diabetes》杂志[1]。研究证实，在以中国人为主的亚洲T2DM患者中，维格列汀联合胰岛素的“维胰联合”方案能够改善血糖控制且不增加低血糖风险。 图2：王卫庆教授在“维胰论坛”现场演讲 该研究为多中心、双盲、安慰剂对照临床研究，纳入293例接受胰岛素（≤1 u/kg/天）联合/不联合二甲双胍(≥1500 mg/天)稳定治疗至少12周的2型糖尿病患者，中国人群约占82%，1:1均分至维格列汀组（维格列汀＋胰岛素±二甲双胍）和安慰剂组。 经24周治疗观察，研究共得到3点主要结论： 1. 在总体人群中，维格列汀组治疗能显著降低HbA1c达1.08%，血糖达标率（HbA1c﹤7%）达23.6%，均显著优于对照组（HbA1c平均变化值0.36%，达标率11.2%）。在中国人群亚组中，维格列汀组治疗降低HbA1c达0.79%，血糖达标率（HbA1c﹤7%）达19.8%，与对照组相比同样效果更加显著。 图3：与对照组相比，维胰联合组显著降低HbA1c 图4：与对照组相比，维胰联合组显著提高降糖达标率 2. 维格列汀组不增加低血糖事件发生率，其平均低血糖发生率为2.7%，低于对照组5.4%。王卫庆教授在演讲中认为，这可能是因为维格列汀的机制降低了低血糖发生的风险。
3. 维格列汀组不良反应及严重不良反应的发生率低于安慰剂组，同时，和安慰剂相比，不增加体重。 此外，众多研究表明，“维胰联合”除了能强化血糖控制但不增加低血糖风险等以外，还能够显著改善血糖波动，增加体内胰岛素分泌，从而减少外用胰岛素的使用剂量和次数。 Hold住全程！维格列汀从“二维”走到“维胰”在论坛中，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的陈璐璐教授对维格列汀的循证医学之“旅”进行了深入阐述。 图6：陈璐璐教授在“维胰论坛”现场演讲 从理论而言，与其他的DPP-4抑制剂相比，维格列汀具有如下优势：底物样酶抑制剂，更持久抑制DPP-4酶活性，显著升高GLP-1水平，更好抑制胰高血糖素水平；抑制餐后内源性葡萄糖(EGP)生成，且作用持久，是唯一直击空腹血糖的DPP-4抑制剂。 从2型糖尿病患者的病程中对降糖药物的需求来看，无论是起始的单药治疗，到联合口服降糖药，甚至到最后联合胰岛素，以维格列汀代表的DPP-4抑制剂均能一定程度满足用药需求，可谓“贯穿全程”： 首先，既往研究证实，维格列汀单药治疗能够显著降低HbA1c水平，相比安慰剂不增加各类不良事件发生风险。与阿卡波糖相比，维格列汀的降糖疗效相当，但后者耐受性更好，尤其在胃肠道不良反应方面。 此外，“二维联合”（二甲双胍 维格列汀）方案也是临床实践中的常用方案，主要获益2大类患者： 1. 二甲双胍单药控制不佳者：该方案能降低HbA1c达1.1%，血糖达标，疗效优于其它二联治疗，且安全性好，同时改善胰岛功能； 2. 血糖高基线需早期联合者：该方案降低HbA1c高达1.8%，血糖达标；胃肠道不良反应更少，低血糖风险更低，同时改善胰岛功能。 对于“维胰联合”方案，除上文阐述的最新证据外，既往国内头对头研究也显示，对于胰岛素和传统口服降糖药（二甲双胍或阿卡波糖）双药联合治疗血糖控制不佳的T2DM患者，加用维格列汀与加用西格列汀、利格列汀相比能够更显著降低HbA1c（1.33% vs. 0.84%；1.33% vs. 0.81%）[2]。 从DPP-4抑制剂在我国获批适应证的情况也不难看出，在拥有丰富的中国人群循证医学证据的基础上，维格列汀获得了单药及各类联合治疗的适应证，能够满足大部分患者全程治疗的用药需求。 表：DPP-4抑制剂在我国获批适应证情况 专家采访 在此次“维胰论坛”上，《医学界》对上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授进行了简要采访： ■《医学界》：王教授好，请问您如何看待“维胰联合”方案在我国临床研究中得到的具体结果？您如何看待这一联合方案在我国临床实践中的应用地位？ ■ 王卫庆教授：2016年由宁光院士领导的3期临床研究提示，在以中国为主的亚洲2型糖尿病患者中，在胰岛素联合/未联合二甲双胍治疗基础上，加用维格列汀50 mg BID能明显改善血糖，减少血糖波动，不增加低血糖风险。这一研究提示我们，在胰岛素治疗血糖控制不佳需进一步降糖治疗时，“维胰联合”是合理选择。 2型糖尿病是进展性疾病，在胰岛素抵抗的基础上随着病程的进展，β细胞功能逐渐降低，需要使用不同的治疗方案对疾病进行管理。DPP-4抑制剂是适宜大部分糖尿病患者的降糖药，而维格列汀是首批获得联合胰岛素适应证的该类药物。我们期待“维胰联合”方案在临床实践中得到广泛应用，造福更多2型糖尿病患者。 参考文献： 1. Ning G, et al.Vildagliptin as add-on therapy to insulin improves glycemic control without increasing risk of hypoglycemia in Asian, predominantly Chinese, patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes. 2016 May;8(3)345-53 2.Tang YZ, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Oct 19;791 |
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