权威报告：关于医学影像科CT与MRI报告规范化的思考

Wdjljjfj 2017-11-10

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我国医院（特别是基层医院）影像检查报告方式、书写内容、规范用语等差异巨大，存在诸多问题，如：以表格方式书写报告、以诊断替代描述或仅描述不做诊断等，从而降低了影像检查报告的意义。

目前我国医学影像报告的主要形式：

描述式报告

Free Text Report.
绝大多数医院的影像报告，特别是CT与MRI的报告都是描述式报告。

考验影像医师综合分析的习惯与能力。

结构式报告

减少报告书写时间，缩短影像报告回复时间，但并不能有效地减少临床医师报告阅读时间及提高临床医师对报告的理解，而且不利于年轻影像医师的学习和成长。

医学CT与MRI常规检查，如何做到规范化？

一

影像报告格式

检查目的：

CT或MRI检查常为临床初步检查，或是行X线平片或超声检查后根据诊断需要申请的二线检查，多有明确的检查目的。检查目的往往是由申请检查的临床医师填写的，由于种种原因，也是最常缺失的，加之医院信息系统与放射科信息系统驳接不良或无驳接，影像诊断医师无法获取临床信息，使检查陷于盲目，常不能满足临床诊治的需求，也增加了影像医师的诊断负担。因此，应完善报告中的「检查目的」，包括主诉、主要临床表现及希望检查解决的问题。

如可描述为「无痛性黄疸1周，上腹部可及肿块，腹部CT检查明确病变性质」或「咳嗽伴胸痛2个月余，痰中带血1周，胸片示右下肺阴影，胸部CT除外肺癌」。

完善影像报告「检查目的」，除完善医院信息系统与放射科信息系统，使影像医师可参考临床资料和实验室检查结果外，从医院层面对临床医师进行教育与约束也是必要的。

影像所见：

对影像表现完整、充分的描述是正确诊断的基础，是影像诊断的依据。描述的顺序可按解剖顺序，由上至下、由外至内陆进行描述。

如胸部按照肺实质-气管、支气管-肺门与纵隔-心脏-胸腔-胸壁的顺序，腹部按照肝-胆-脾-胰-双肾-肾盂、输尿管、膀胱-前列腺或子宫卵巢-腹腔的顺序。也可率先描述主要病变或检查的主要目的，再按解剖顺序描述其他器官及解剖结构。

尽量做到「面面俱到」，避免遗漏病变。

对病变的描述，实际是影像诊断与鉴别的过程，应针对临床申请检查目的或发现的影像异常，除描述异常的影像表现外，还应提供相应的阴性影像指标。

如肾脏占位性病变描述：

「未见脂肪密度成分」以鉴别典型血管平滑肌脂肪瘤，颅内占位性病变描述
「相邻脑脊液间隙未见增宽」以鉴别脑内或脑外肿瘤，肝脏囊性占位性病变描述
「增强动脉期病变所在肝实质未见异常高灌注」以鉴别急性、亚急性期肝脓肿等。

影像医师应熟悉常见疾病，特别是肿瘤与一些炎症的临床分期或分级，如肿瘤的TNM分期、急性胰腺炎的Balthazar分级、肾囊性病变的Bosniak分类等，在影像描述中有相应内容作为影像诊断的描述依据。

影像诊断：

影像检查报告中的诊断部分是影像检查的最终产品，相当于研究报告的结论，应该简明扼要，说明问题，应与影像描述部分相呼应。影像诊断应包括3个层次的内容，分别为：（1）病变部位；（2）病变性质：良性或恶性、炎症或肿瘤、缺血或变性等；（3）病理类型推测。还应包括病变影像分期（肿瘤的TNM分期）、炎症或出血的时间分期、病变严重程度的分级等。

影像诊断无需重复描述影像所见中的内容，如必要可用「如上所述」代之，如「冠状动脉粥样硬化，2支轻、中度病变，病变部位及相应管腔狭窄程度如上所述」。

影像诊断只是整个临床诊治过程的组成部分，同影异病、异影同病表现的现象非常普遍。一次影像检查常不能做出确定诊断，建议模拟住院病例诊断，将影像诊断分为3级：

（1）一级诊断：影像检查充分、表现典型、有相关临床数据支持的检查结果，可做出确定诊断，表述为「病变，可+分期和（或）分级」。如「肝××叶海绵状血管瘤」、「右肺上叶中央型肺癌，并右上纵隔淋巴结转移（T2N1Mx）」。

（2）二级诊断：影像缺少典型表现或临床相关数据不完整，不能做出确定诊断而需要进一步检查，包括影像检查或实验室检查者，表述为「××病变可能性大，建议行××检查除外××病变」。如「右肾上极占位性病变，少脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大，建议行MRI检查除外乏血供性肾细胞癌」，「左肺上叶前段磨玻璃样密度斑片，炎症可能性大，建议3个月后复查除外肿瘤」。在影像诊断中，应避免出现含义模糊的「请结合临床」一类表述，需要进一步检查时应说明所建议的检查方法或项目，需要随访时要写明随访的时间，以免贻误病情。

（3）三级诊断：根据已有影像表现及临床依据不能做出明确诊断者，可行简明讨论，但应能看出讨论的倾向，如「左下腹背侧腹膜后实性占位性病变，恶性可能性大，血管肉瘤？不除外多形性未分化肉瘤，并坏死出血」。

在有多个诊断时，按诊断的主次排列，建议主要病变在先，次要病变在后；恶性病变在先，良性病变在后；病变在先，先天变异在后。

如：
（1）胃窦癌，浸润全层，伴局部淋巴结转移性肿大（T3aN1Mx）；
（2）肝左叶内侧段海绵状血管瘤；
（3）左肾上极囊肿（Bosniak Ⅰ类）；
（4）十二指肠降段憩室。

二

术后随访与疗效评估

影像医师对相关治疗方法与目的、手术术式与切除范围吻合方式应有所了解，在影像报告中进行相关描述，如胃大部切除后应描述缺失的解剖结构、残胃与十二指肠或空肠的吻合方式。与过往影像（治疗前影像）进行对照，诊断中应有与过往影像对照的结果。体内置留导管、假体时，应对其位置、状态（如导管管腔是否通畅）描述，诊断时对其位置是否异常、管腔有否阻塞进行诊断。

影像诊断在涉及手术或病理结果时，推荐以'（）'书写，以显示为病史而非影像诊断，如「（胃癌）胃大部切除，残胃-空肠×式吻合术后」。

申请提供病史不详，影像显示术后改变时推荐诊断中加'？'以示缺少相关病史，如'胆囊未见显示，切除术后？'。

三

使用规范专业用语

影像检查报告是一项专业性很强的医学文书，语言应该规范、专业，以便使报告的读者，特别是临床医师通过阅读影像检查报告，能够准确了解和掌握影像诊断医师想要传达的信息与判断。推荐以祁吉和杨仁杰教授主编的《医学影像学辞典》为依据，规范影像检查报告用语。

××影：

常见于影像诊断报告描述中，如「高密度影」「低信号影」。与常规X线片不同，CT与MRI是经过信号采集、计算机处理后的数字影像。推荐采用病变的直接描述用语：

（1）实性病变：<3 cm称'结节'；≥3 cm称「肿块」；形态不规则称「斑块」，如「右上肺软组织密度斑块」、「管壁低密度斑块伴钙化」。
（2）囊性病变：称「囊」，如「水样密度囊」、「T2高信号囊」。
（3）实性器官或组织内非占位性局限性病变：称「灶」，如脑实质「低密度灶」。
（4）肺实质内局限性形状不确定病变：称「斑片」，如「磨玻璃样密度斑片」，也可用病理描述用语，如「软组织密度实变」。
（5）其他：病变形态不易描述时，可用「×××改变」，如「肠系膜絮状水样密度改变」、「病变周围白质T2高信号改变」。

避免状语后无宾语：

常见如「肝右叶内低密度」、「右侧丘脑T2高信号」类的描述，此类描述性语言后应有相应宾语，如「肝右叶内低密度结节」、「右侧丘脑T2高信号斑片」。

区分'增强'与'强化'：

「增强」用于检查方法，如「增强扫描动脉期」；「强化」用于病变或器官对比剂增强扫描影像的变化，如「轻度均匀强化」、「明显环形强化」。

MRI信号强度不用弛豫时间表示：

如避免描述为「长T1信号」、「长T2信号」，建议用相对信号强度表示。如「T2高信号」、「T1低信号」、「DWI（高b值）明显高信号」，使临床医师更易理解。

采用临床常用表述用语：

如骨折，描述不用「移位」，而用「对位」、「对线」。

影像表现阴性的描述：

少用或不用「××正常」表达影像表现阴性的情况，推荐采用'未见异常'表达影像表现阴性，提示临床仍有可能存在影像显示能力以外的病变。

「明显」的使用：

不推荐采用「未见明显异常」、「未见明显变化」等用语描述阴性表现，推荐采用「未见异常」、「与××相比变化不明显」表达阴性表现。

-「未见异常」意指影像未显示异常，可能有异常，但影像不能显示。
-「未见明显异常」包含的意思为没有见到明显异常，可能有不明显异常，没有看到，是对做出的诊断没有信心。

-「未见明显变化」暗示可能有变化，但我没有看到，因为「不明显」，对诊断信心不足；
-「变化不明显」指「有变化，但不明显」，诊断是肯定的。