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第359条 伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 伤寒邪自传表，为本自寒下，医反吐下，损伤正气，寒气内为格拒。经曰∶格则吐逆。食入口即吐，谓之寒格，更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下，与干姜黄连黄芩人参汤以通寒格。 【方解】 辛以散之，甘以缓之，干姜、人参之甘辛，以补正气；苦以泄之，黄连、黄芩之苦，以通寒格。 清·吴谦《医宗金鉴》 【按】 经论中并无寒下之病，亦无寒下之文。玩本条下文，寒格更逆吐下，可知寒下之「下」字，当是「格」字，文义始相属。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩、连之药不合。 【注】 经曰：格则吐逆，格者吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。 本自寒格，谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒，医见可吐、可下之证，遂执成法，复行吐、下，是寒格更逆于吐下也，当以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，则非寒格乃热格也，当用干姜、人参安胃，黄连、黄芩降胃火也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 治之小误，变症亦轻，故制方用泻心之半。上焦寒格，故用参、姜；心下蓄热，故用芩、连；呕家不喜甘，故去甘草。不食则不吐，是心下无水气，故不用姜、夏。要知寒热相阻，则为格症；寒热相结，则为痞症。 清·黄元御《伤寒悬解》 本自内寒下利，医复吐下之，中气愈败，寒邪阻隔，胃气更逆，脾气更陷，吐下不止。若食方入口即吐者，是中脘虚寒，而上焦有热。宜干姜黄连黄芩人参汤，干姜、人参，温补中脘之虚寒，黄连、黄芩，清泻上焦之虚热也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 伤寒本自寒下，此厥阴证之寒湿下利，同于太阴、少阴之证也。于法当温，乃医以为协热利，循《内经》通因通用之例，而更以承气汤下之，于是肠胃虚寒，阻格膈上之阳气。夫胃气寒者，多病吐逆，伏寒在内，格阳于上，谓之寒格。寒结于肠胃，则十二指肠不能容胆汁之灌输，少阳上逆，必病呕吐，故有食入口中即吐之变，则其证为胸中有热，肠胃有寒邪。然则医复吐下之，当云：「医复下之，寒格更逆吐下。」当云寒格更逆吐，前句「吐」字，后句「下」字，皆衍文耳。盖此证与太阳篇呕而腹痛之黄连汤证略同，故乾姜黄连黄芩人参汤方治，亦与黄连汤相似。所不同者，惟彼方多甘草、桂枝、半夏、大枣而无黄芩耳。按《金匮》：「下利脉滑者，当有所去，大承气汤主之。」是知热利原有当用下法者，医乃误寒利为热利而复下之耳。治法无下利而使之吐者，故知「吐」字当衍也。太阳篇呕而腹痛，为上热下寒，其为寒格逆吐之证，与此正同，而方治之并用黄连、乾姜亦与此同，故知当云寒格逆吐，而「下」字当衍也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条论述寒格的证治。 伤寒本自寒下的下字，根据《医宗金鉴》的见解作格。 病是从伤寒来的，由于有寒而发生了格拒，当然有吐，有胃寒而格，吃东西下不来。既然有寒就要治寒，医复吐下之，医生反用吐下之法，原来的寒格就更逆于吐下。逆者就是不顺于理，使症状更重，食入口即吐，比过去更厉害，用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。也有把这一条分两段来解释，伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下是虚寒性的，应当用理中汤或四逆汤等热药来治。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之，是作对比的，是属有热，是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、热也。干姜黄芩黄连人参汤里有黄芩、黄连，能清热降逆。为什么用干姜？火格加点儿干姜辛辣之药，有顺其热性而使芩连有清热下降的作用。 总之，干姜黄芩黄连人参汤是治吐的，是寒热并用之法，干姜是辛药，黄芩、黄连是苦药，既辛开又苦降，兼而有之；因为吐伤了胃气，所以要加人参以养脾胃之气。临床上，如果是寒性的呕吐，干姜黄芩黄连人参汤可不可以用？因为干姜黄芩黄连人参汤有干姜配人参，有一半的理中汤的作用，我认为也可以。芩连就不要用三两，少用一点儿。陈修园有个方歌：芩连苦降藉姜开，济以人参绝妙哉。四物平行各三两，诸凡拒格此方赅。就是说凡是格逆，寒的热它都能治。虽然是这么说，但是在治疗上要有所侧重。如果是寒格，干姜剂量大一点儿，芩连的剂量小一点儿；如果是热格，芩连苦降的剂量大一点儿，干姜的剂量小一点儿；如果脾寒胃热，上面有吐下面还有腹泻，那干姜和芩连的剂量就得相等，所以这个方子就看怎么样来加减化裁。寒性的格逆没有热的，可以用丁萸理中汤，就是理中汤加丁香、吴茱萸。这种寒性呕吐就不是食入即吐了，而是时间比较长的，数为客热不能消谷，朝时暮吐，暮时朝吐，属于寒性的，吐得晚。食入口即吐而有热象的是火热之格，干姜黄芩黄连汤是可以用的，为什么加上干姜，因为有热格，加上点儿辛味药投其所欲，使其不发生格拒，这也是中医治疗的策略。当然，胃热脾寒，脾胃不和，干姜黄芩黄连人参汤寒热并用也是可以的，要活用。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这一段注家都说是有错的，的确头一句话不好解释，咱们由后面来看，它有个「寒格，更逆吐下」，可见它以前就有寒格、呕吐下利。什么叫寒格呢？就是寒格于心下，就是胃虚有寒，可上边是热，看后边的方剂就知道了，就是胸中烦热，而胃虚有寒。若食入口即吐，为什么吐呢？是因胃虚有水、有寒，它就是这么一个病。 如果就只有「伤寒本自寒下」，这个不好讲，你要看到后边这个寒格，这个寒下就是指的寒格说的。寒格就是寒格于中，热在上，所以它要吐，这时候你再给吐，一吐这个内烦就要发生，内烦就是胃不和，本来就要吐，有寒格嘛，你吃吐药，更要吐，所以吃了吐药之后，老是要愠愠欲吐。要是下就更不行了，下使胃更虚，寒更往上，「邪之所凑，其气必虚」嘛，所以这二个方面造成食入口即吐，比开始的寒格还凶，用干姜黄芩黄连人参汤主之。 从上节开始它都论下利呀，但是它这条未必下利，但从方剂上看呢肯定有下利，方中干姜、人参是补益中气的，黄芩、黄连治心下痞而烦热的。 子恒试注 本条“伤寒本自寒下”中的“下”字，结合后文内容为“格”字之误。 患太阳伤寒，本就有寒邪格拒于内，可见吐、下利等症，医生误治，又用吐下的治法，导致吐下等症状加重。但是寒格所致呕吐多为朝食暮吐，在胃内停留的时间较长，如果出现食物入口就吐，说明上焦有热邪阻滞。辨证属于上热下寒，上有邪热，下有寒格，故治疗选择干姜黄芩黄连人参汤，干姜、人参温下寒补中虚，芩连清上焦之热。 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 前文提要 第337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。 第338条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 第339条：伤寒，热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。 第340条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。 第341条：伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。 第342条：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。 第343条：伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。 第344条：伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。 第345条：伤寒，发热，下利至甚，厥不止者，死。 第346条：伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。 第347条：伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。 第348条：发热而厥，七日下利者，为难治。 第349条：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。 第350条：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。 第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 第354条：大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。 第355条：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 第357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。 第358条：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。 自我测验 第359条：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 复制可见 |
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