进入受限空间作业票
企业名称:____________________ 填 写 说 明 一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守《厂区设备作业安全规程》(HG23012-1999)的规定。 二、进入受限作业票一式四份,一份交安全部们存档,一份交施工作业负责人,一份交监护人,一份交施工部位负责人。 三、记录应及时,字迹应工整,内容应真实。 编号: 装置名称 |
| 设备名称 |
| 原有介质 |
| 危险因素 |
| 施工单位 |
| 施工内容 |
| 施工人员 姓 名 |
| 监护人 |
| 填写人 |
| 作业时见 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | 采样分析 | 采样时间 | 检测时间 | 氧气含量 | 可燃气体含量 | 有毒气体含量 | 分析工签名 |
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| 相关作业票编号 |
| 主 要 安 全 措 施 | 确 认 人 | 1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。 |
| 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,并落实拆盲板责任人。 |
| 3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。 |
| 4、设备打开通风口孔自然通风,温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具,但设备内缺氧时,严禁用通氧的方法补氧。 |
| 5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护。 |
| 6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量。 |
| 7、检查受限空间内部是否具备作业条件,清罐时应用防爆工具。 |
| 8、指出受限空间内存在的其他危害因素,如内部附件、集渣坑等。 |
| 9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素,如内部附件、集渣坑等。 |
| 10、检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物。 |
| 11、作业监护措施:消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )。 |
| 12、其他补充安全措施: |
| 危害识别: |
| 施工单位负责人意见: 签名: | 安全部门负责人意见: 签名: | 车间负责人意见: 签名: | 厂领导审批意见: 签名: | 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: | 验收人签名: |
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吊 装 作 业 票 企业名称:____________________ 填 写 说 明 一、吊装作业票的管理必须严格遵守《厂区吊装作业安全规程》(HG23015-1999)的规定。 二、吊装作业票一式四份,一份交安全部门存档,一份交施工作业负责人,一份交监护人,一份交吊装部位负责人。 三、记录应及时,字迹应工整,内容应真实。 编号:
工 程 名 称 |
| 填 写 人 |
| 施工 单位 |
| 监 护 人 |
| 施 工 地 点 |
| 吊具名称 |
| 作 业 内 容 |
| 作业人员姓名 |
| 作 业 时 间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | 相关作业票编号 |
| 主 要 安 全 措 施 | 确 认 人 | 1、作业人员身体条件复合要求。 |
| 2、作业人员着装符合要求。 |
| 3、作业人员佩带安全带。 |
| 4、作业人员劳保护品佩带符合要求。 |
| 5、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 |
| 6、作业现场应有充足的照明,安装临时灯或防爆灯。 |
| 7、垂直分层作业时中间有隔离措施。 |
| 8、作业现场设置安全警戒标志。 |
| 9、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时,立即停止作业。 |
| 10、吊装重物下面严禁站人。 |
| 11、其他补充安全措施: |
| 危害识别: |
| 施工单位负责人意见: 签名: | 安全部门负责人意见: 签名: | 车间负责人意见: 签名: | 厂领导审批意见: 签名: | 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: | 验收人签名: |
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动 土 作 业 票 企业名称:____________________ 填 写 说 明 一、动土作业票的管理必须严格遵守《厂区动土作业安全规程的规定。 二、吊装作业票一式三份,一份交安全部门存档,一份交施工作业负责人,一份交监护人。 三、记录应及时,字迹应工整,内容应真实。 编号: 工 程 名 称 |
| 填 写 人 |
| 施 工 单 位 |
| 监 护 人 |
| 施 工 地 点 |
| 施 工 内 容 |
| 电源接入点 |
| 作 业 时 间 | 年 月 日 时 分 | 相关作业票编号 |
| 主 要 安 全 措 施 | 确认人 | 1、电力电缆已确认,保护措施已落实。 |
| 2、地下供排水管线、工艺管线已确认,保护措施已落实。 |
| 3、通信线路已确认,保护措施已落实。 |
| 4、已按施工方案图划线。 |
| 5、已进行放坡处理和固壁支撑。 |
| 6、作业现场应夜间有充足的照明:A、普通灯 B、防爆灯。 |
| 7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。 |
| 8、人员进出口和撤离保护措施已落实:A、梯子 B、坡道。 |
| 9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。 |
| 10、作业人员佩戴防护用品。 |
| 11、道路施工作业报交通等部门。 |
| 12、其他补充安全措施: |
| 危害识别: |
| 施工单位负责人意见: 签名: | 安全部门负责人意见: 签名: | 车间负责人意见: 签名: | 厂领导审批意见: 签名: | 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: | 验收人签名: |
高 处 作 业 票 企业名称:____________________ 填 写 说 明 一、高处作业票的管理必须严格遵守厂区高处作业安全规程的规定。 二、高处作业票一式四份,一份存档,一份交施工作业负责人,一份交监护人,一份交高处作业部位负责人。 三、记录应及时,字迹应工整,内容应真实。 编号: 工 程 名 称 |
| 填 写 人 |
| 施 工 单 位 |
| 作业地点 |
| 作 业 内 容 |
| 监 护 人 |
| 作 业 高 度 |
| 作业类别 |
| 作业人员姓名 |
| 作 业 时 间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | 相关作业票编号 |
| 主 要 安 全 措 施 | 确 认 人 | 1、作业人员身体条件复合要求。 |
| 2、作业人员着装符合要求。 |
| 3、作业人员佩带安全带。 |
| 4、作业人员携带工具袋。 |
| 5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。 |
| 6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 |
| 7、垂直分层作业时中间有隔离措施。 |
| 8、梯子或绳梯符合安全规程。 |
| 9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 |
| 10、高处作业应有充足的的照明,安装临时灯或防爆灯。 |
| 11、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 |
| 12、其他补充安全措施: |
| 危害识别: |
| 施工单位负责人意见: 签名: | 安全部门负责人意见: 签名: | 车间负责人意见: 签名: | 厂领导审批意见: 签名: | 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: | 验收人签名: |
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临 时 用 电 作 业 票 编号: 工 程 名 称 |
| 填 写 人 |
| 施 工 单 位 |
| 监 护 人 |
| 施 工 地 点 |
| 电源接入点 |
| 用电设备及功率 |
| 工 作 电 压 |
| 作 业 内 容 |
| 动火作业证号 |
| 临时用电人 姓 名 |
| 电工操作证号 |
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| 电工操作证号 |
| 临时用电时间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | 相关作业票编号 |
| 主 要 安 全 措 施 | 确 认 人 | 1、安装临时线路人员持有“特种作业(电工)操作证”。 |
| 2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。 |
| 3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。 |
| 4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米,道路不低于5米。 |
| 5、临时用电线路架空进线不得采用裸线,不得在树上或脚手架上架设。 |
| 6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志,电缆埋深大于0.7米 |
| 7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。 |
| 8、临时用电设施安有漏电保护器,移动工具、手持工具应一机一闸一保护。 |
| 9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。 |
| 10、其他补充安全措施: |
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| 危害识别: |
| 临时用电单位负责人意见: 签名: | 安全部门负责人意见: 签名: | 车间负责人意见: 签名: | 厂领导审批意见: 签名: | 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: | 验收人签名: |
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盲 板 抽 堵 作 业 票 编号: 装置名称 |
| 填写人 |
| 施工单位 |
| 施工地点 |
| 设备情况 | 原有介质 | 温度 | 压力 | 盲板情况 | 材 质 | 规 格 | 数量 | 编 号 |
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| 作业时间 |
| 年 月 日 时 分 | 作业人员 |
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| 年 月 日 时 分 |
| 相关作业票编号 |
| 主 要 安 全 措 施 | 确 认 人 | 1、作业人员着装符合要求。 |
| 2、作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中,佩戴防毒面具和空气呼吸器;在腐蚀性物料环境中,佩戴防酸碱护镜等护品。 |
| 3、关闭待检修设备出入口阀门。 |
| 4、设备管线撤压。 |
| 5、设备管线介质清空。 |
| 6、作业时站在上风向,并背向作业。 |
| 7、严禁使用产生火花的工具进行作业。 |
| 8、高处作业时系挂安全带。 |
| 9盲板按编号挂牌。 |
| 10、其他补充安全措施: |
| 危害识别: |
| 施工单位负责人意见: 签名: | 安全部门负责人意见: 签名: | 车间负责人意见: 签名: | 厂领导审批意见: 签名: | 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: | 验收人签名: |
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设 备 检 修 作 业 票 检修设备名称 |
| 填写人 |
| 检 修 单 位 |
| 监护人 |
| 检 修 地 点 |
| 检 修 内 容 |
| 检 修 人 员 |
| 作 业 时 间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | 采样分析 | 采样时间 | 检测时间 | 氧气含量 | 可燃气体含量 | 有毒气体含量 | 分析工签名 |
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| 相关作业票编号 |
| 主 要 安 全 措 施 | 确认人 | 1、检查使用的检修工具。 |
| 2、切断检修设备上的电源、在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志,并加锁。 |
| 3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。 |
| 4、所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离。 |
| 5、检修人员配备相应的防护用品。 |
| 6、清理检修现场的杂物,保持通道畅通。 |
| 7、作业现场夜间有充足照明。 |
| 8、其他补充安全措施: |
| 危害识别: |
| 施工单位负责人意见: 签名: | 安全部门负责人意见: 签名: | 车间负责人意见: 签名 | 厂领导审批意见: 签名: | 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: | 验收人签名: |
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