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作者丨李贺 来源丨医学界呼吸频道 前言 世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日，宗旨是帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。2017年慢阻肺日是11月15日，主题是“The Many Faces Of COPD”，意思即是慢性阻塞性肺病的多面性。 世界卫生组织的数据显示：全球目前有6亿人患有慢阻肺，在我国慢阻肺患病率逐年升高。到2020年它将成为全球第三大致死疾病，在中国约有超过4300万患者，多为吸烟男性，平均每分钟就有2.5人死于慢阻肺。 慢性阻塞性肺疾病急性加重是导致慢阻肺患者死亡的直接原因之一，病死率高达23.2% ～ 35.5%。今天我们一起来探讨慢阻肺急性加重（AECOPD）的治疗。 定义 2017年，我国出台了慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识，其中特别对慢阻肺急性加重的定义进行了更新，新定义更简练： AECOPD定义为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗，这样使我们对慢阻肺急性加重的诊断更为方便。 它依然是一种临床诊断，患者呼吸系统症状出现急性加重，表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多还有痰液呈脓性，超出日常变异，导致需要改变药物治疗，临床和/或实验室检查没有发现其他可解释的特异疾病。 也就是说排除了肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等，那么我们可以诊断慢阻肺急性加重。 AECOPD的治疗 慢阻肺急性加重的药物治疗依然是三个基本药物：短效支气管扩张剂、糖皮质激素还有抗菌药物。 支气管扩张剂 单一吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,为在 AECOPD 时优先选择的支气管扩张剂。 AECOPD时单用短效吸入β2 受体激动剂或联合应用短效抗胆碱能药物是临床上 AECOPD 期常用的治疗方法，这些药物可以改善患者的症状和 FEV1。 首选短效支气管扩张剂为 β2 受体激动剂，通常短效 β2 受体激动剂较适用于 AECOPD 的治疗。若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物 (如异丙托溴铵等)。 临床上应用短效 β2受体激动剂及抗胆碱能药物时，以雾化吸入用药为佳。而吸入装置的选择，推荐应用喷雾器，对于呼吸困难、吸气流速较低的患者，建议加用储雾罐。 长效支气管扩张剂合并/不合并 ICS 在急性加重时应用的效果不确定，但是在急性加重期间推荐继续应用这些药物，或者出院后立即开始应用这些药物。 糖皮质激素 最新版共识中对糖皮质激素进行了比较明确的阐述，增加了外周血嗜酸性粒细胞增高的地位。明确指出外周血嗜酸粒细胞增加的慢阻肺患者，对糖皮质激素反应比较好。 相反地，如果病人周围血嗜酸粒细胞比较低治疗效果比较差。这点已经有循证医学的根据。对于应用激素的剂量及时间，目前各国指南的推荐都不一致，我国作出的推荐是泼尼松30~40 mg/d，疗程 9~14 d，与2017年发表的ERS/ATS慢阻肺急性加重指南保持一致。 那么AECOPD患者应静脉还是口服糖皮质激素？ 荟萃分析表明,静脉应用与口服组糖皮质激素剂量、2组之间治疗失败率、病死率、再住院率和住院时间(平均差0.71d,静脉组比口服组较长)差异均无统计学意义。但静脉治疗组存在不良反应增加的风险，ERS/ATS推荐：AECOPD 住院患者,如果胃肠道功能正常，建议口服糖皮质激素。 抗生素 长期以来，细菌感染在 AECOPD中的作用一直争议不断， AECOPD抗生素的使用是否合理更是争论的焦点。 虽说细菌感染是导致AECOPD发生的最重要的诱因之一，但住院的患者即使采用非常严格的标本，其细菌分离率仅有40%-60% 。
在全球范围内，通常认为最常见的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌和肺炎链球菌，其次是铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌等。 但我国自身的情况与之尚有差异，一项大型多中心研究结果表明我国AECOPD患者绝大多数感染的细菌为革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌其次为流感嗜血杆菌，革兰氏阳性球菌仅占15%。 不得不说在临床实际诊疗过程中，绝大多数AECOPD患者都在应用抗生素，但并非所有患者都有应用抗生素的必要，我们要找到患者有细菌感染的依据后才可应用抗生素。 最新共识推荐： 1 在AECOPD 时，同时出现以下三种症状:呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓。 2 患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状。 3 严重的急性加重,需要有创或无创机械通气 三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD ,一般不建议应用抗菌药物。
共识中对初始抗菌治疗作出以下建议: AECOPD 患者通常可分成 2 组。
A 组:无铜绿假单胞菌感染危险因素; B 组:有铜绿假单胞菌感染危险因素。
如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。指南推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星，当然也必须依据急性加重的严重程度,当地耐药状况，费用和潜在的依从性进行选择。 对于有铜绿假单胞菌感染危险因素者，应选用覆盖铜绿假单胞菌的抗生素。如下表所示： AECOPD是否该抗病毒治疗？ 目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，几乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。 64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒属是普通感冒最为常见的诱因，也是AECOPD的重要触发因素。 尽管病毒感染在AECOPD的发病过程中起了重要作用，目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。 目前全世界对于慢阻肺急性加重不推荐使用抗病毒药物进行治疗。 这一点非常重要，国际上已经进行了广泛的研究，抗病毒药物也就是针对鼻病毒的药物现在还没有研发出来。 任何应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性加重基本上是无效的，而且带来很明显的副作用，所以不推荐。 关于茶碱的使用 对于茶碱的应用，因有效治疗剂量与中毒剂量较为接近，副作用多，目前国际指南均不推荐对慢阻肺患者应用茶碱。 无创辅助通气该如何使用？ 目前已明确指出现在有创机械通气已经不再是慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭的一线治疗，无创机械通气（NIV）成为首选方案。这一点与最新出版的欧洲呼吸协会无创通气在急性呼吸衰竭中的应用中的推荐保持一致。 双水平 NIV 减少呼吸困难的症状、需要立即插管和入住重症监护病房（ICU）以及可能的住院时间，并提高生存率。呼吸道和非呼吸道感染并发症均有所减少。 建议由于 COPD 加重导致急性或急-慢性呼吸性酸中毒（pH≤7.35）的ARF患者，应用双水平 NIV 。且建议在被认为需要气管插管和机械通气的患者中进行双水平 NIV 的试验，除非患者在短时间内恶化。 AECOPD 住院患者，如出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重，建议使用NIV。 有创机械通气的应用 AECOPD患者，早期NIV的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有NIV禁忌或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。 重在预防！ 目前药物治疗并没有取得实质性的进展，AECOPD预防的意义远远大于其他任何治疗方法。 目前，预防方面已经取得了一些相当成功的报道，包括戒烟、流感疫苗接种、稳定期维持治疗等，这些都使得患者能减少急性加重住院的可能性。 慢阻肺稳定期维持治疗,应用长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素,应用磷酸二酯酶-4抑制剂, 均可减少AECOPD的发生和住院次数。 推荐慢阻肺稳定期患者吸入长效支气管扩张剂复合制剂 ( LABA/LAMA )以及糖皮质激素/支气管扩张剂治疗，适用于 AECOPD 的预防。 |
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