2023版AECOPD诊治中国专家共识发布啦！重点内容一文速览

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撰文 | 小布

慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）是我国最常见的慢性气道疾病之一，40岁以上人群中慢阻肺发病率达13.7%。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺病程中的重要事件，既增加卫生经济负担，也影响患者的临床预后，因此掌握AECOPD的诊断与治疗至关重要。

近期，慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组在2017版AECOPD诊治中国专家共识的基础上进行了重要更新，发布了《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》^[1]。今天就带大家一起来看看2023版AECOPD中国专家共识（以下简称“2023版专家共识”）究竟有哪些重要内容，干货满满，不容错过！

一

AECOPD的定义

2023版专家共识对于AECOPD的定义采用了2023版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）中的新定义。

2023版GOLD指出，AECOPD是慢阻肺患者病程中的一种急性事件，患者在14天内出现症状恶化，如呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速。上述症状恶化通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。

此前，《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》^[2]给出的AECOPD的定义是，患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。相比之下，更新之后的定义更加具体，并且提出了AECOPD的可能原因，临床实用性更强。

二

AECOPD的诊断及鉴别诊断

2023版专家共识指出，目前AECOPD的诊断主要依赖于临床表现，即患者呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病。

由于AECOPD的症状并不具有特异性，很多心肺疾病都有可能出现呼吸困难、咳嗽、咳痰以及呼吸急促、心动过速等症状，因此排除其他疾病是诊断AECOPD的关键（表1）。

表1 AECOPD的常见鉴别诊断

疾病	鉴别要点
肺血栓栓塞症	低血压、吸氧不易纠正的低氧血症、D-二聚体升高、深静脉血栓形成，必要时行CT肺动脉造影
气胸	单侧呼吸音减低、呼吸困难进行性加重，胸片或胸部CT可诊断
肺炎	胸片或胸部CT显示肺部新发浸润影
心律失常	心电图可诊断
急性冠脉综合征	胸痛、心肌酶升高，心电图可诊断
心力衰竭	下肢水肿、BNP/NT-proBNP升高，需警惕慢阻肺并发肺心病

值得注意的是，慢阻肺患者病程中可能并发心律失常和心力衰竭，也可能合并肺血栓栓塞症、急性冠脉综合征等，在排除诊断时需要谨慎。

三

AECOPD的严重性评估和分级诊疗

不同患者出现AECOPD时的病情严重程度不一，治疗场所和治疗方案也有一定差异，因此准确识别AECOPD的严重性对于指导后续的治疗很重要。

2023版专家共识结合患者的症状、体征、动脉血气分析（ABG）等结果将AECOPD的严重程度分为了3级（表2）。

表2 AECOPD患者的严重程度分级

分级	呼吸频率	辅助呼吸肌	精神状态	低氧血症	PaCO2	治疗场所
I级：无呼吸衰竭	20～30次/min	不使用	无变化	鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧（FiO2为28%～35%）改善	无增加	门急诊治疗
II级：急性呼吸衰竭-不危及生命	＞30次/min	使用	无变化	文丘里面罩吸氧（FiO2为25%～30%）改善	升高至50～60 mmHg	普通病房住院治疗
III级：急性呼吸衰竭-危及生命	＞30次/min	使用	急性变化	不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%改善	＞60 mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）	ICU治疗

上述严重程度分级通过临床症状和体征以及ABG即可进行判断，临床实用性较强，有利于迅速判断病情，决定后续治疗场所。

相比之下，2023版专家共识在后文中给出的AECOPD患者严重程度评估标准与分级诊疗的内容更为具体，但也更为复杂，笔者对这两部分内容进行了精简合并。

四

AECOPD的呼吸支持治疗

呼吸困难是AECOPD的常见症状，首选短效β2受体激动剂（SABA），或短效β2受体激动剂（SABA）/短效抗胆碱能药物（SAMA）联合雾化吸入治疗。此外，纠正患者的呼吸衰竭对于改善呼吸困难的症状也至关重要。

控制性氧疗是AECOPD的基础治疗，给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，目标氧合水平是PaO2＞60 mmHg或SpO2＞90%。

近些年来，经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）与无创机械通气（NIV）技术在AECOPD治疗领域得到了推广。与NIV相比，HFNC的舒适性及耐受性更佳，并且具有改善气体交换和减少呼吸功、降低呼吸频率、增加肺容量等生理优势。

不过，研究表明AECOPD住院患者出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重时，NIV能够降低患者的气管插管率、病死率，并且缩短住院时间及入住ICU时间，因此2023版专家共识将NIV作为AECOPD呼吸衰竭首选呼吸支持策略。

对于有NIV禁忌证或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。

五

糖皮质激素在AECOPD中的使用

在慢阻肺稳定期治疗中，糖皮质激素的使用一直以来都是慎之又慎，但是对于AECOPD患者，全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。

口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当，2023版专家共识推荐口服泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》则建议使用甲泼尼龙40mg/d，治疗5天。

除此之外，临床上也可雾化吸入布地奈德混悬液替代口服糖皮质激素治疗AECOPD，雾化吸入布地奈德8 mg与泼尼松龙40 mg疗效相当，且不良反应少。

六

AECOPD的抗感染治疗

呼吸道感染是AECOPD最常见的病因，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，区分病毒感染和细菌感染是指导AECOPD抗感染治疗的关键。

2023版专家共识给出的抗菌药物应用指征包括：

（1）呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现；

（2）仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；

（3）严重的急性加重，需要有创机械通气或NIV。

初始抗菌药物的选择取决于有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：

（1）近期住院史；

（2）经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；

（3）气流阻塞严重（稳定期FEV1%pred＜30%）；

（4）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10 mg/d）。

表3 AECOPD患者的初始抗菌治疗选择

患者分类	抗菌药物
无铜绿假单胞菌感染危险因素	阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星
有铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染危险因素	环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服
重症患者	环丙沙星和（或）有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌药物，联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注