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2013年12月，两位女性病患在美国社会上激起了涟漪，让“脑死”（brain death）这个议题再次引起了大众广泛的讨论。 第一位病患是在美国加利福尼亚州奥克兰的贾西·麦卡锡（JahiMcCath）。13岁的她罹患了“睡眠呼吸中止症候群”（Sleep Apnea Syndrome），所以在当地的儿童医院接受手术，不幸的是，手术的并发症造成了她脑死的情况。 根据当地的法律规定，病患一旦经由医疗专家确定为脑死的状况，医院可以采取断然的措施，不需要家属的同意，直接放弃该病患所有的维持生命的手段，放任其停止呼吸心跳。 但是贾西的母亲奈拉·温克菲尔（NailahWinkfield）全然无法接受这样的结果，于是向法院提出了抗告，不准医院放弃治疗措施，而且提出了转院的要求。 法官接受了她的抗告，但是只准许了第一项的要求，对于转院一事，则暂时予以驳回，因为转院的要求一旦获准，则代表了贾西要进入长期照顾，儿童医院的医师必须为她做好“气切”（以便长期接上呼吸器）及“胃灌食管”两项手术，但是医师们觉得这是无效医疗，徒增医疗资源的浪费，基于此法律，医师们得以拒绝。 即使如此，贾西依然接上了呼吸器与鼻胃管，继续在儿童医院里与死神搏斗，而她的母亲则继续上诉，除了抱着仍有奇迹出现的可能外，也希望“转院”的要求能被法官批准。 第二位主角是33岁的玛莉丝·穆洛兹（Malise Munoz），有一天被丈夫发现昏倒在家中，随后被送到了得克萨斯州的约翰·彼得·史密斯医院（John Peter Smith Hospital）。由于可能是“肺栓塞”造成突发性心肺衰竭，所以即使医院全力抢救暂时保住性命，最后仍是被医疗专家判定是脑死。 和前面的贾西不一样，玛莉丝因为怀有14个星期的身孕，根据得克萨斯州的法律规定，怀孕的妇女即便是脑死，也不得随便放弃其维持生命的手段，必须要确定腹中胎儿的情形才能有所动作。 不过玛莉丝的丈夫艾瑞克·穆洛兹（Erick Munoz）却代表家族向法院提出诉讼，请求法官裁定医院不使用他太太的维生器材，因为她在生前曾明确表示，她不能接受自己有什么意外而必须没有尊严地靠着维生器材苟活于人世。 前述的两个案例几乎同时间在法院诉讼，自然引起了全美的关注，不仅医疗从业人员，社会各界也再度对于“脑死”这个议题展开热烈的讨论。 关于脑死的诊断、定义与其发展，虽然是1968年由哈佛大学最先公布其判定的标准，但所有的学者却一致公认是法国的两位医师莫拉雷（Mollaret）及古隆（Goulon）先吹皱了这一池的春水。 莫拉雷两人在观察了23位病患之后，首先提出了“超越昏迷”（le coma dépassé）这一概念。他们发觉这些人已失去了人类与环境互动的四大要素：意识、运动、感觉以及种种的反射。因此他们没有办法自主呼吸，需要靠呼吸器维持；他们的生命特征不稳定，要有大量的强心药物支撑，而身体的电解质很容易流失，常常要医师给予必要的输液补充。 为什么莫拉雷两人会去特别观察这样的病人？原来是在20世纪五六十年代，小儿麻痹病毒肆虐全世界，造成了呼吸器使用大增，刺激了呼吸器与加护病房的发展，让急重症病患的照顾突飞猛进，结果虽然是救活了不少人，但也产生了一个棘手的情形：就是在这之前没有机会存活的病患，因为维生器材的发明得以延续生命。那些没有治愈希望的病患，占据了已经十分拮据的医疗资源，变成沉重的负担。 你可能会好奇，哈佛大学为何要公布“脑死判定标准”？表面看来是要从医疗的角度，找出莫拉雷两人认定失去治愈希望的病患，但是另一个最重要的目的，是为了“器官移植”铺路。因为很多器官的移植，诸如心脏、肝脏移植，必须在供体（donor，即捐赠者）还有心跳、血压的状态下，才能摘取器官供做受体（recipient，即受赠者）之用。1967年，心脏外科医师巴纳德（Christian Barnard）在法令松散的南非，完成了全世界第一例心脏移植，自然刺激了美国加速主导“脑死判定标准”。 哈佛大学医学院公布的“脑死判定标准”是为了“器官移植”做准备，虽然其用心不言而喻，但细看标准却嗅不出任何这样的意图。不过根据学者季科弥尼（Giacomi-ni）在1997年撰文揭示的秘密显示，其实当初在标准里有一句这样的叙述： 存在委员会面前的问题，不只是定义“脑死”这么简单，而且订定这一标准并非是要加速“器官移植”。 因为怕给人有“此地无银三百两”的感觉，最后此段叙述被当时的哈佛医学院的院长罗伯特（Robert Elbert）删去。 所以，不管你听起来舒不舒服，脑死判定标准的最大目的，是在增加“死亡”的定义，把所谓的“脑干死”（其实脑死的判定中，都是在测定脑干的功能），也判定是另一种死亡——传统的死亡认定是在心跳、血压和呼吸完全归零才算。 为了强化这种“脑死”也符合死亡的定义，1981年美国总统的医疗顾问团也发表了所谓“死亡判定指引”，其中说道： 脑死或脑干死，可以确定是脑功能的不可逆状态，必须在短时间内心跳终止；它是意识与呼吸功能的不可逆消失，代表脑的器质性伤害已达到生命的不归点（the point of no return），意即死亡。 台湾也在医界与当局的努力下，于1987年6月19日公布了《人体器官移植条例》，加入了“脑死”也是死亡的一种宣告，才使得维生器材下暂时保命的“供体”，能在有心跳及血压的情形下，摘取其器官作为移植之用，嘉惠濒临死亡的病患。 你可以想见，当哈佛的“脑死判定标准”公布后，各国纷纷跟进，于是乎器官移植开始蓬勃发展。以前不能施做的心脏、肝脏移植进入了一个全新的纪元，给予很多原先无法存活的病患一线生机。 但是有关移除脑死病患维生器材的立法，可能是基于人道的关系，并没有像器官移植一样广获认同，而是得视国情和地区情况而定，别人不说，至少目前台湾地区还没有照这样的精神，去强制执行这种医疗作为。 在哈佛提出了脑死判定标准以后，是不是全部的医疗机构都遵循了同一个制式标准呢？我想答案是值得商榷的。 2008年，美国马萨诸塞州医院总院的医师格利尔（Greer），在知名的《神经学》（Neurology）期刊上，发表了一篇令人震撼的研究报告。他以全美排名前50的神经科专科医院作为对象，请他们提供有关“脑死判定标准”的执行方法，虽然只有41家机构愿意提供，但其中竟然出现了很多分歧：不管是执行医师的选择、判定确为脑死的必要次数、移除病患呼吸器的测验或其他辅助检查的选择上，都出现了许多“各吹各的调”的现象，说明了脑死判定标准虽定义明确，但各医院为了找寻符合它的方法选择，竟然各有不同。 连知名的医疗机构都有这样的歧见，所以从1968年以来，一直都有不少医师、社会学者、心理学家，甚至宗教领袖，常会出现与脑死判定相左的意见，自然也不会让人觉得奇怪。但是你会发现，由政府强势主导脑死判定标准的国家，民众对于无效医疗与器官移植的接受度较高。 因此，不容否认，“脑死判定标准”是为了一定目的而制定的规则，从节约医疗资源的观点来看，是可以减轻某些重症病患对国家社会的负担；但是从救人的立场来看，脑死的病患，虽然说起来不好听，他们死前的“剩余价值”，是成就了某些病患能够继续存活的条件。 最后，我用一则亲身经历的故事，来为这篇文章做脚注。2010年6月，我随着振兴医院的心脏移植团队，前往越南河内市的越南军医大学附属第一〇三医院，协助该国完成第一例心脏移植。 接受心脏移植的病患没有什么争议，但捐赠者的条件，以现今全世界的标准而言，都没有达到“脑死”的条件——他是一个年轻的贩毒者，被警方逮捕讯问后自己用签名的笔插入眼窝而直达脑部，造成了昏迷不醒。 为何这位年轻人会这样做？这是因为贩毒在越南几乎都会被判处死刑，所以他才会选择自杀。而他为何最后被选为“心脏移植”的供体？那就要从越南现行的医疗环境谈起。 由于医疗资源并不宽裕，越南的医疗费用相当昂贵。很多伤重昏迷的病患住到医院的加护病房后，付不出钱的家属会采取相应不理甚至躲避的态度，逼得政府使出手段，将这样的重症病患姓名经由国营电台公布，规定若干天之后要是家属仍持续不理会，医院有权不采取任何治疗手段，放任其自然死亡。 因此，那位自杀的贩毒者被医院留了下来，成为越南第一例心脏移植的供体。 主导这次心脏移植的越南军医局阮将军，他在术前说服我们团队，希望能利用这位年轻人作为捐心者。具体的谈话内容我已记不清楚，但在私下聊天的场合他常用“负担”（burden）和“贡献”（contribution）两个字来强化那位年轻人成为捐心者的正当性——“负担”属于他的家属，也属于这个没有全民保健，没有脑死判定标准立法的国家；而“贡献”则是他最后的“剩余价值”，对于那位因为心衰竭所苦的病患来说是最大的贡献 |
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