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* 蒋海琳，刘成禹，哈丽娟，李 铁* （长春中医药大学针灸推拿学院，吉林长春130117） 腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的特殊部位，既是疾病的反应点，又是针灸治疗的刺激点。选穴是针灸处方的关键所在，是医者医术水平的集中体现，也是处方疗效的决定性因素，《席弘赋》有云：“凡欲行针须审穴”。穴位的选择与配合是否合理，直接关系着针灸的临床疗效。中医的特点之一是辨证论治，而辨证的基础是机体表现出的症状和医者诊察出的体征。因此，首先当根据疾病的症状表现、证候特征等进行对症、辨证选穴，再根据患者病情的演变和其他伴随症状加减穴位，在选穴的整个过程中，还需根据古代与现代长期临床实践总结的经验选取效验穴。基于此，导师王富春教授总结30余年临床经验，首次凝练出“主症选主穴，辨证选配穴，随症加减穴，善用效验穴”的临证选穴要诀，此要诀以朗朗上口、言简意赅、便于掌握等特点，行之有效地指导着针灸临床。 1 主症选主穴 主症选主穴，即是抓住疾病的主要症状和体征，针对性选取治疗这类主症的腧穴作为针灸处方中的主穴。 主症是指病证的主要症状与体征，反映了疾病的主要矛盾，与疾病的本质有着十分密切和直接的联系，能够表达病变的主要方面。抓住主症治疗疾病的意义在于实用性强、治病求本且疗效理想［1］。主症是疾病基本病理变化的主要外在体现，每一种病证都有其特异性的主症，可以是一个症状，也可能由若干个症状组成，而这一个症状或几个症状就是疾病的中心环节。抓主症的根本目的，就是围绕主症进行辨病辨证，识别病证本质，进行针对性治疗，以求提高临床疗效。主穴是指针灸处方中起主要治疗作用的腧穴，与配穴共同构成针灸处方，主穴对于治疗疾病具有较强的靶向性，因此医者必须熟练掌握腧穴主治范围，以求迅速明确治疗主症的腧穴。 古代医家就已有抓主症选主穴的意识，如《针灸资生经》卷四：“凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸痛，皆为缪刺肺俞，令灸而愈。”《针灸大成》卷九：“大便泄泻不止，中脘、天枢、中极。”现代针灸临床中特别注重针对主症的治疗，如失眠患者往往以夜间入睡困难、睡时易醒或早醒、醒后难以入睡为主症，一般选取百会、四神聪、神门、照海、申脉、安眠为主穴以安神定志［2］；又如胃痛选公孙、内关、中脘、足三里为主穴以和胃止痛［3］。此外，在现代针灸学教材中，对各病证的主穴也都有明确的界定，如石学敏《针灸学》［4］中治疗腰痛主穴选取阿是穴、大肠俞、委中，治疗便秘主穴选取大肠俞、天枢、归来、支沟、上巨虚等。 2 辨证选配穴 辨证选配穴，即是在确定了主症之后，结合疾病的次要症状即兼症，分析疾病的证型，再根据证候类型及特点确定配穴，配穴用以增强主穴的治疗作用，或协助主穴治疗伴发症状。 辨证论治是中医基础理论的主要特色之一，是中医治疗疾病的灵魂，针灸选穴同样要遵循辨证的原则，其中尤以经络、脏腑辨证应用最广。运用经络、脏腑辨证，对病情进行具体分析，确定病变属于何经、何脏腑，同时辨别疾病寒、热、虚、实的性质，从而作出临床诊断，并明确治疗方法，然后根据治法，结合腧穴的主治作用，进行临床取穴配穴，再结合针灸的性能确定宜针宜灸、当补当泻的针灸处方。经络辨证是针灸治疗疾病的颇具特色的辨证方法，尤其对头面、肢节、皮外科病等病位较明显、局限的疾患最为适宜，如头痛一证，阳明头痛位于前额部，取局部穴印堂配阳明经穴合谷；厥阴头痛位于头顶，取局部穴百会配厥阴经穴太冲；太阳头痛位于头项部，取局部穴风池配太阳经穴后溪等。脏腑辨证主要适合于以全身症状为主要表现的脏腑病和一些无明显局限病变部位的疑难病，在确定脏腑病位基础上辨别证候是关键，如胃脘痛，其病位在胃，主穴选取中脘、足三里，肝气犯胃者加太冲，饮食伤胃者加梁门，脾胃气虚者加气海等。此外，还需利用八纲辨证对疾病的阴阳、表里、寒热、虚实等疾病性质进行分析研究，综合判断，才能进一步确立合理的针刺手法等。 古代典籍中对辨证选配穴早有记载，如《针灸甲乙经·妇人杂病第十》中治疗痛经：“女子胞中痛，月水不以时休止，天枢主之……小腹胀满痛引阴中，月水至则腰脊痛，胞中瘕，子门有寒，引髌髀，水道主之……妇人少腹坚痛，月水不通，带脉主之。”《玉龙经》：“眩晕呕吐者，针风府；头眩善呕烦满者取神庭、承光；头旋耳鸣取络却；头晕面赤不欲言，泻攒竹、三里、合谷、风池。”现代临床各医家也非常重视辨证取配穴，张天仁等［5］观察针刺治疗咳嗽性哮喘疗效,治疗组60例行针刺治疗，主穴选取足三里、大椎、肺俞和脾俞，辨证加减：肺脾气虚加中脘、太渊；痰热壅肺，风哮、痰哮、瘀哮加鱼际、尺泽；脾肾阳虚加肾俞、太溪。王永翠［6］观察针刺治疗胃痛急症临床疗效，主穴选取梁丘、足三里、中脘，配穴：受寒饮冷加灸神阙穴，肝郁气滞加期门、太冲，呕吐加内关，腹泻或便秘加天枢，脾胃虚寒加脾俞、胃俞、章门，胃阴不足加三阴交，疼痛剧烈经久不愈加公孙等。在现代针灸学相关教材中，辨证选穴极为普遍，如杜元灏《针灸治疗学》［7］中呕吐一病，处方主穴：中脘、胃俞、内关、足三里，外邪犯胃加外关、公孙，饮食停滞加梁门、天枢，肝气犯胃加太冲、期门，痰饮内停加丰隆、阴陵泉，脾胃虚寒加脾俞、神阙，胃阴不足加关元、三阴交。 3 随症加减穴 随症加减穴，就是随着疾病的进一步发展或向愈，其症状会有所增加或减少，因此治疗时应该根据实际情况灵活加减穴位，一方面配合主穴、配穴巩固治疗，并对证候群进行整体的调理，另一方面，还可以对兼症进行针对性治疗。 在疾病的整个进程中，其症状和体征并非一成不变的，而是随着病情的演变，其症状和体征也会有所变化，因此在治疗过程中所选取的穴位也要根据症状和体征的变化进行相应的调整。如《针灸大成》云：“腹内疼痛，内关、三里、中脘……如不愈，复刺关元、水分、天枢。”《素问·刺腰痛》的最后部分，详细记述了腰痛具有不同兼症时的配穴方案：“腰痛上寒，不可顾，刺足阳明；上热，刺足太阴；中热而喘，刺足少阴。大便难，刺足少阴。少腹满，刺足厥阴。”现代针灸临床中，疾病在不同时期的伴随症状及体征不同，选取穴位就不相同，如肥胖症患者，伴有月经不调可加三阴交、中极、子宫、次髎，伴有失眠可加安眠、百会、心俞、神门、三阴交等，伴有便秘可加大横、腹结、支沟等；又如气虚便秘的患者以排便困难为主症，兼见面色淡白，因临厕经常努挣而伴有心悸，针刺选穴一般主穴多取天枢、大肠俞、上巨虚、支沟以通腑助便，配穴取脾俞、气海健运脾气，再加内关以调整心悸一症，而当心悸症状随治疗逐渐减轻直至消失时，可不再加用内关。 4 善用效验穴 善用效验穴，是指在临证选穴时，针对某些特定病症，选取具有特殊治疗作用的腧穴，即效验穴。效验穴既可以作为主穴应用，也可以作为配穴应用，它贯穿于整个选穴方案之中，能够进一步提高临床疗效。 效验穴最早雏形应源于明代李梴《医学入门》中“治病要穴”一词，该书中针灸篇总结治病要穴一节，分部列举出临床对症经验要穴，各穴后均标注功能主治，对应疾病证候多与现在“经验效穴”相同［8］。效验穴一般涵盖三方面内容：（1）特定穴，特定穴是指十四经中具有特定名称、特殊作用的腧穴，其不仅在数量上约占总穴数的57.3%［9］，在针灸临床应用上也占有重要地位。特定穴在临床主治方面具有相对特异性，如《难经·六十八难》述：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄。”《灵枢·九针十二原》载：“五脏有疾也，当取之十二原。”《素问·咳论》载：“治府者治其合。”此外，郄穴多用于治疗本经循行部位及所属脏腑的急性病证，背俞穴与募穴不但可以治疗与其相应的脏腑病证，也可以治疗与脏腑相关的五官九窍、皮肉筋骨等病证。（2）古代医家根据临床经验总结并被沿用至今的效验穴，如《拦江赋》中无汗证选合谷、复溜，《随身备急方》记载艾灸至阴穴矫正胎位不正等。很多效验穴都与古代流传至今的针灸歌赋相关，如《百证赋》《肘后歌》等都明确列出疾病和对应的效验穴。（3）近现代医家根据临床经验总结并被广泛应用的效验穴，一方面是原有腧穴于近现代发现可用于治疗某些病症，如条口穴治疗肩周炎效果显著；另一方面是在近现代发现的并重新命名的具有特殊治疗作用的腧穴，如阑尾穴治疗阑尾炎、定喘穴治疗咳痰喘嗽等。 这些效验穴从临床经验得来，又被广泛应用于临床，并逐渐成为临床选穴的重要依据。侯捷［10］以胃经郄穴梁丘为主穴配合下合穴足三里治疗急性胃脘痛32例，取得满意疗效。孙鹏［11］通过针刺落枕穴结合关节松动术治疗落枕患者，疗效显著。姚炜等［12］采用艾灸至阴穴的方法矫正胎位不正52例，疗效满意。 5 小结 “主症选主穴，辨证选配穴，随症加减穴，善用效验穴”的临证选穴要诀，对针灸选穴方法作了精辟总结，首先抓住疾病的主要矛盾选取主穴，这是最直接、最有针对性的选穴方法；其次，对疾病进行综合辨证，根据证候类型和伴随症状选取相应配穴；再次，随着疾病发展，根据其症状及体征的变化灵活加减穴位；此外，在疾病整个过程中，可针对疾病所表现的某些症状针对性选取效验穴，进一步提高临床疗效。这四句口诀不仅便于记忆，更能有效指导临床选穴，掌握之后将对临证选穴更为得心应手，同时也体现了临床选穴时的一种思维模式：首抓主症，重视辨证，灵活加减，不忘经验。作为医者，当采取综合的辨证思维方法整体把握疾病，针对疾病的症状、体征、病因、病位、病机、病势等加以缜密的分析，同时结合古人及现代医学对疾病的认识，在以上理论指导下对患者进行全面的诊断，选取最适合的腧穴进行配伍，最大程度发挥穴位的治疗作用。 （选自《中国针灸》杂志2017年第11期） |
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