漫话凝血——检验结果与临床“不符”释疑（十一）

自订阅号开张以来，收到不少医友的建议和意见，其中对“凝血检测”的结果解读呼声最高。接下来的一个小系列就将在一些常见、典型的凝血结果与临床“不符”的病例分享给大家，希望能抛砖引玉。凝血机制和实验室检测繁复精密，有错漏之处，欢迎指正！

先说说凝血里面的“时间”们，最常“出问题”的PT和APTT。

一讲到凝血的“不符”，实验室医生最先想到的就是“采血”。与之前讲的其它项目一样，如果在补液侧抽血、留置管或三通管采血、又或标本被去污剂污染，都有可能导致PT和APTT的假性升高。而凝血检测又有不同于其它项目的特点：对于抗凝比例的要求非常严格，也就是说，对标本量的要求要比其它项目更为严格。

临床上凝血项目采血管一般为蓝色头管、以109 mol/L的柠檬酸钠（枸橼酸钠）缓冲液作为抗凝剂，与血样体积比为1：9设定的采血管，一般要求抽血量为2ml。不足2ml，会使得抗凝剂比例加大，PT以及APTT呈现假性延长的情况，反之同理。另外为了避免组织液对凝血途径的干扰，尽量要第二管采血。

但是总有“意外”。

很多时候标本采集并没有问题，实验室也反复复查排除检测失误，但PT、APTT还是“莫名其妙”的高。这厢患者等着做手术，那厢内外源凝血时间居高不下；患者无出血症状，追问病史也没有相应的家族史和既往史，看着验单上言之凿凿的数据，手术只能一推再推。而这类情况多见于心外科一些先心病的患者——你想到了什么？

没错，“假性升高”。

我们曾遇到的先心病患者，PT在18秒以上，APTT在45秒以上，其余三项正常；患者虽无出血症状及病史，但医生不敢贸然手术。回去看血常规，HCT高达70%，恍然大悟。问题还是出在标本的抗凝比例上。

凝血所用的抗凝剂为枸橼酸钠，其原理是络合了血浆中的钙离子，抑制凝血反应进程。在进行PT和APTT的检测时，需要往标本血浆中加入适当钙离子，中和枸橼酸盐的抗凝作用，同时提供一定量的游离钙离子以重启凝血级联反应。因此凝血检测中参与凝血的钙离子的量是由采血管中抗凝剂的量、检测试剂中的钙离子的量及标本血浆中的钙离子量三者共同决定。前两者都是固定的，只有血浆钙离子量可变。所以，患者同等体积血液标本中血浆的含量就成为了影响PT及APTT检测的重要一环。对于绝大多数人来讲血浆中钙离子在实验可控范围之内，而对于HCT显著增高或降低的患者，由于血浆体积的显著升高或减少，使得直接参与凝血反应的钙离子实际含量发生变化，进而影响到PT及APTT的测定。TT的检测基于共同反应途径，对钙离子的依赖性较低，因此受影响不大。

怎么破？

很简单——多退少补。对这类特殊患者，凝血的采血量就不能还一成不变的2ml了。 HCT过高的，采血量要增加，以增加血浆量保证参与反应的钙离子；过低者则要减少采血量。

因此，在血细胞比积<20%或>55%时，应对采血量或者抗凝剂浓度进行适当校正：

矫正公式抗凝剂（ml）＝（100－Hct）×血液（ml）×0.00185，其中抗凝剂用量一般为0.2ml。

对于HCT高达70%的先心病患者，他的凝血标本应该采集3.6ml才能保证结果的准确。在进行了采血量调整后，先心病患者的凝血五项均在参考范围。

实际工作中，遇见HCT显著降低的贫血患者，如重症再障、尿毒症等，也应根据实际情况调整采血量，跟护士、实验室积极沟通，往往会有意想不到的收获。

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