|
基本资料 患者，男性，37岁 主因“主动脉瓣机械瓣置换术后6年，发热5天”入院 现病史 6年前主动脉瓣二叶畸形及重度反流置换机械瓣，术后伤口液化坏死，外院治疗1月余，每年查UCG，坚持服华法林，监测INR1.5-2.5； 5天前受凉持续高热，伴乏力，有畏寒、寒战，Tmax40℃； 4天前右手中指突发肿痛；↓ 3天前外院住院，血Rt示N%升高、PLT明显下降；PCT明显升高，心肌标志物（-）予抗生素治疗，【WBC 6.0-3.5G/L，N% 90.2-75.9%，PLT 54-18G/L；PCT：2.64ng/ml；cTnI（-）】； 既往史 高血压病10余年：既往最高150/110mmHg，我院除外继发性高血压，规律应用氨氯地平5mg，平素血压控制在120/80mmHg左右，近5天停用； 吸烟史10余年：平均每天5-10支左右，近3年戒烟； 近一月可疑感冒病史，否认近期拔牙及口腔科就诊病史，否认冶游史及药物滥用史； 入院查体 神智清，精神弱，T 39℃，R 26次/分，HR 92次/分，Bp 90-100/60-70mmHg； 右手中指掌面第一指间关节处见黑色点状坏死灶； 全身浅表淋巴结未触及明显肿大，肺部呼吸音清； 主动脉瓣第二听诊区可闻及机械瓣音、3/6级收缩期杂音，可及舒张期杂音； 入院与院前血常规+感染指标检查 实验室检查 血常规：WBC 4.12G/L，NE 74.5%↑， HGB 138.0 g/l，PLT 24.0G/L↓ 肝肾功电解质：ALT 49U/L，AST 53U/L，CREA 92.7μmol/L，K 3.80mmol/L 血气分析：pH7.474，PCO2 31.1mmHg，PO2 101.8mmHg，SO2 98.3% BNP：110.00pg/ml 心肌标志物：TNI 0.05ng/ml，MMB 0.5ng/ml CRP：291.79mg/L↑ PCT：1.62ng/ml↑ 心电图 入院心电图-第一份↓ 入院心电图--房室分离？↓ 回顾换瓣术前后ECG↓ ▲2011换瓣术前 ▲2011换瓣术后RBBB 入院前ECG↓ ▲入院前两天 ▲入院前一天：I°AVB+LBBB 入院ECG↓ ▲入院当天：房室分离+右束支传导阻滞图形 心电图变化↓ 入院病情特征 急性高热，中毒症状 新发进展心脏传导系统受累 血小板明显减少 庐山真面目？ 诊断思路（主要矛盾）
进一步方案 补充病史：否认近期口腔科就诊史，否认咽痛、关节痛、皮疹、口腔溃疡史，否认疫区旅游、接触史 补充查体：口腔粘膜未见溃疡，未见指甲下片状出血，未见典型Janeway损害，全身浅表淋巴结未及肿大及波动感 进一步检测：病毒学指标、血沉、ASO、血涂片ANA+dsDNA、类风湿因子、便培养、肥达反应 反复行UCG，明确人工心脏瓣膜情况 多次、不同部位，抽取血培养：应用抗生素前抽取；高热、畏寒、寒战时抽取；规范操作，避免污染 开始经验性使用抗生素治疗：万古霉素+亚胺培南 监测血常规（PLT）、CRP、PCT，关注BNP、心功能、心标：血小板过低（2万左右）减少华法林用量，监测PT+A 结果回报 ANA（-）、dsDNA（-）、抗JO-1（-） 柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、巨细胞病毒均（-） 肥达反应（-） 血涂片：中性分叶核粒细胞比例升高、易见巨大血小板 便常规+OB：正常 便培养：（-） 血常规及炎性指标
心肌标志物及BNP
ECG变化
▲入院当天：房室分离+右束支传导阻滞图形
▲入院二天：I°AVB+偶有LBBB
UCG
▲入院三天UCG情况 . ▲UCG示赘生物 . ▲UCG示瓣周漏 血培养+药敏
▲发热3天（外院）
▲发热4天（外院）
▲发热5天（我院） 目前诊断 感染性心内膜炎 人工心脏瓣膜相关（PVE） 瓣周漏形成 病原菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 治疗调整 抗生素调整：亚胺培南+万古霉素--万古霉素+依替米星（6周） 支持治疗：营养心肌；免疫球蛋白；维持水电解质平衡 血常规及炎性指标反应情况
抗生素调整与体温变化
肝肾功情况（抗生素副反应）
心脏传导系统变化
▲入院第3天：完全性房室传导阻滞（CVB）；最长停搏时间3.58s；静脉泵入异丙肾
▲入院第5天：完全性房室传导阻滞（CVB）；最长停搏时间6.28s；静脉泵入异丙肾 抗感染有效但AVB加重
原因：累及瓣环周围（解剖因素）；主动脉瓣周形成局部脓腔1 治疗措施 临时起搏器植入？--加重感染扩散风险 1 药物保守？--传导系统受累进一步加重CVB，药物无法起效 参考其他两个病例： --2011年Park MY等报道发热6天入院，住院第4天（发病第10天）出现CVB，临时起搏器植入术后立即手术 --2016年Hasebe H等报道发热5天出现CVB，未行临时起搏器植入，治疗第55天手术（主动脉瓣狭窄IE） 不装临时起搏器行不行？  . （▲病例介绍下） 第6天AVB及心脏停搏持续进展
▲反复出现持续长间歇；同时出现晕厥；静脉泵入异丙肾无效；予临时起搏器植入 监测床旁UCG情况
思考-手术时机选择 早期手术：持续加重AVB，并出现长间歇伴晕厥；赘生物及瓣周漏--有加重趋势 晚期手术：充分抗感染；明确病原微生物，感染治疗有效 指南推荐-PVE合并CVB手术时机 ACC/AHA2014年心脏瓣膜病指南及2017年更新推荐早期外科治疗（在充足的抗感染治疗前）适用于：IE合并心脏传导阻滞、主动脉或瓣周脓肿及感染持续进展患者（I B）；金葡菌、真菌性或其他耐药菌导致的左心IE（I B） 发病15天手术
▲术中见人工瓣膜赘生物及主动脉瓣周受累 术后情况 术后标本：细菌学培养（-）
术后UCG 主动脉瓣人工机械瓣置换术后；机械瓣功能正常；未见瓣周漏；双房增大 术后ECG：持续CVB
▲术后1周仍为CVB，行永久起搏器植入术，转当地医院继续治疗 术后随访 术后持续使用万古霉素至6周 监测无肝肾功能异常 至今未再出现发热、血小板下降 3日前于当地医院出院返家 病例总结 临床思维锤炼 抓主要矛盾、一元论解释 感染性心内膜炎，尤其主动脉瓣受累时，可累及心脏传导系统，为本病少见表现 PVE合并房室传导阻滞保守治疗无效，可考虑早期手术治疗
|
|
|
