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2017年10月1日，以易瑞沙为代表的EGFR TKI药物正式纳入国家医保目录，并在广州落地执行，对于中国中晚期肺癌患者而言，无疑是巨大的福利。由我国的学者牵头关于EGFR-TKI应用于术后辅助治疗的研究，已报道了3个。新近研究发现，EGFR突变的患者从TKI术后辅助治疗中获益显著优于化疗，这一发现几乎改变了NSCLC术后辅助治疗的格局。到底是哪些临床研究推动了这种变革的发生？未来我们需要解决的问题又有哪些？中山大学肿瘤防治中心胸外科主任医师王思愚教授对于这些问题有着自己独到的见解。 王思愚教授：我国开展EGFR突变的患者术后使用TKI辅助治疗的临床研究相对较早。到目前为止，相关的研究有2个II期的临床研究和1个III期的临床研究。 第一项是本中心开展的II期临床研究，旨在比较NSCLC患者术后培美曲塞联合卡铂与培美曲塞联合卡铂后序贯6个月的TKI治疗的疗效，研究发现加用6个月的TKI延长了患者12个月的DFS（无病生存期），我们在2014年的ASCO会议公布了这项研究结果，随即正式发表在了Annuals of Oncology杂志上（Ann Surg Oncol 2014 21:2091-2096）。 另一项II期临床研究最近在WCLC报道的天津市肿瘤医院开展的EVAN研究，该研究旨在探索长春瑞滨联合铂类化疗对比特罗凯在患者辅助治疗中的作用，。还有一个是去年在ASCO公布的临床研究，ADJUVANT，是一项III期临床试验，旨在探讨长春瑞滨联合铂类化疗对比易瑞沙术后辅助治疗两年的作用，上述研究均得出相似的结论，即术后辅助治疗中，应用TKI的患者与接受化疗的患者相比有更长的DFS，这些研究挑战现在的临床实践，对于EGFR突变的病人不再使用化疗做术后辅助，而是使用TKI 本中心开展的II期临床研究是在化疗的基础上续用TKI治疗，保证了患者在应用化疗的基础上续用易瑞沙，这与其他两项临床试验属于不同的治疗模式。到底哪种治疗模式比较好呢？在回答这个问题时，我们应该探讨的关键在于 EGFR突变的患者能否在术后辅助化疗中获益？如果可以获益于术后辅助化疗，可能在术后要加上化疗，如果无法从术后辅助化疗中获益，那么我们就可以直接选择TKI。一些回顾性的研究，包括我自己进行的一项回顾性研究都证实，与野生型患者相比，EGFR基因突变的患者术后辅助化疗中获益更少。EVAN研究和ADJUVANT研究头对头比较了化疗与TKI的疗效，结果提示，对于EGFR突变的患者，不需化疗，可直接应用TKI进行辅助治疗。虽然上述三项临床研究都达到了研究终点，但是哪一治疗模式更优，有待进一步明确。 TKI用于术后辅助治疗时，有以下问题值得进一步探讨： 1、 “术后TKI辅助治疗用药时间到底要多久”？ 本中心开展的II期临床研究比较早，选择的时间是6个月，后续两项研究都选择了2年这一时间长度。那么到底是半年好还是2年好呢？目前的临床研究尚无法给出答案，从既往的经验来看，使用TKI后，晚期病人通常在9个月时会有50%的患者出现耐药，如果术后辅助治疗选用TKI2年，治疗过程中患者是否会出现耐药？如果患者在发现转移或复发时已经耐药，作为医生我们该怎么办？ 2、“术后辅助TKI治疗，病灶已完全切除如何进行治疗监测？是否能够用现在的ctDNA来观测临床疗效？这是未来的临床研究必须去探索的一个问题。 3、“TKI辅助治疗对患者总生存到底是否有影响”？ 很多医生和患者看到的是TKI进行辅助治疗后患者的总生存有没有差异，当EGFR基因突变的患者出现转移时再服用TKI和提早应用TKI相比，如果总生存是一样的可能没有必要提早吃，那如果总生存有差异，那么提早吃药是有意义的。到目前为止没有一个临床研究能够回答TKI辅助治疗对总生存到底存在怎样的影响。我想这是在日常临床实践中，我们必须面对且无法回避的一个问题，需要以后的临床研究去探索 |
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