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何虎强 孙晓磊 曾 宏 刘 勇 泸州医学院附属医院 四川 泸州 ６４６０００ 作者简介:何虎强:男,汉族,甘肃泾川人,血管外科医学硕士,主要研究方向平滑肌细胞钙化及血管腔内治疗,工作单位泸州医学院附属医院血管外科． 刘勇:男,汉族,湖北黄冈人,中山大学第一附属医院周围血管外科专业研究生毕业,医学博士,泸州医学院附属医院血管外科副主任医师．支持的基金项目:RAGE调控平滑肌细胞Wnt/beta－catenin信号通路促进糖尿病动脉中膜钙化的机制国家自然科学基金面上项目((８１２７０３５８))【中图分类号】R６５４．４ 【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７５８－０２ Leriche综合征又称主髂动脉闭塞性疾病(AIOD):指腹主动脉末端或双侧髂动脉闭塞引起双下肢动脉搏动减弱、间歇性跛行及阳痿三联征[１],发病年龄以６５岁左右中老年患者为主,而高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化及继发血栓形成是其主要发病原因.部分患者急性发作时入院,下肢缺血症状严重并伴有感觉运动障碍,缺血后毒素入学导致急性肾功能衰竭,肠坏死,心肌损伤等严重并发症危及生命;而慢性患者由于慢性缺血促进侧支循环建立,可表现为逐渐加重的间歇性跛行,双下肢软弱无力,发麻、皮温降低,臀部及下肢疼痛及相应部位肌肉萎缩;男性患者常有阳痿表现.传统的开放手术手术创伤大,并发症多.现阶段,腔内治疗在该病变已取得巨大的突破,具有操作简单、创伤小及并发症少等优点[２].笔者于２０１０年９月一２０１３年１０月采用腔内联合技术治疗５７例主髂动脉闭塞的患者,取得了较好的临床疗效,现报告如下. １ 资料与方法１．１ 一般资料２９例患者中男２１例,女８例;年龄５５~８７(平均６３．５)岁.急性起病患者均有明显的下肢动脉缺血性症状,而慢性缺血患者常以间歇性跛行、静息痛、肢体坏疽等症状就诊.急性起病患者行腹主动脉造影,而慢性患者均常规行CTA 检查,主髂动脉病变范围及程度根据TASC分型[３],其中TASCA 型患者４２例(３７．１７％ ),B型患者３９例(３４．５１％ ),C型患者１３例(１１．５０％),D 型患者１９例(１６．８１％ ).TASCC型及D 型患者共３２例,均为高龄(５２~８１ 岁)、体质差或合并心、肺疾病,术前评估不能耐受手术的高危患者. １．２ 手术适应证与禁忌证(１)绝对适应证:下肢静息痛或缺血坏死者.(２)相对适应证:①间歇性跛行;②男性性功能障碍;③病变广泛且远端流出道通畅,介入治疗难以达到满意效果;④介入治疗后短期内闭塞;⑤钙化及狭窄程度较重,预计导丝难以通过者.(３)禁忌证:①高龄合并基础病变较多,不能耐受麻醉及手术者;②严重缺血坏死合并感染、败血症者;③双下肢已屈曲挛缩及麻痹者;④近期有心肌梗死、心绞痛者;⑤凝血机能障碍者. １．３ 治疗方法１．３．１ 入路选择 根据病变部位及闭塞的程度可选用以下穿刺方法:对于单侧髂动脉病变的患者可采用同侧股动脉逆行穿刺或对侧股动脉逆行穿刺;对于双侧髂动脉病变的患者可选用肱动脉穿刺,需行双侧球囊扩张支架植入患者需行双侧股浅动脉穿刺或者左侧肱动脉穿刺加单侧股浅动脉穿刺[４],对于导丝进入夹层的患者,必要时选择同侧股浅动脉切开,必要时杂交手术.１．３．２ 合并血栓形成的处理 若发现合并血栓形成,应根据血栓的具体位置及累计情况选用适当长度的溶栓导管,置入血栓中先行溶栓治疗[５]. １．３．３ 导丝开通技术:(１)顺行开通法:选择肱动脉入路,其特点是顺血流方向,可减少逆行再通时夹层的发生率,可以是真腔内再通,也可以是内膜下再通.导丝通过闭塞段血管,确认进入流出道真腔后行球囊及支架成形术.(２)逆行开通法:经双侧股动脉逆行穿刺,必要时血管超声协助定位.导丝导管顺利通过闭塞段后,确定未进入内膜下或者远端造影提示位于真腔内,对于闭塞段阶段性行球囊扩张技术,最好先选用小的球囊,后换用大球囊,后行双髂动脉对吻技术.(３)双向开通法:对于病变复杂的Ⅲ型病变或近肾动脉的主髂动脉闭塞,选取单一的穿刺方式不易成功且手术风险加大时、或者单一的穿刺方式手术需要时间长,患者形成血栓的风险比较高.我们可选择顺行、逆行双向相结合的方法,首先可以避免导丝导管进入内膜下而损伤近端的重要侧支血管,若肱动脉穿刺后导丝导管进入内膜下,可结合股动脉途径逆行完成内膜下血管成形或者使用抓捕器将导丝导管回到真腔. ２ 结果２９例患者术后皮肤温度明显升高,静息痛消失,间歇性跛行改善,跛行距离明显增加.足部坏疽处经清创换药后愈合速度明显加快,术后平均踝肱指数为０．９１,与术前相比平均提高０．６７.２９例患者中肱动脉入路１１ 例,股动脉入路８例,联合入路患者１０例.其中１４例患者行置管溶栓,病变均获一期开通,共置入５４枚支架;平均每人置入０．９５枚支架,全部为自膨式支架.术后对于远端流出道尚佳患者单纯予以抗血小板治疗,对于远端流出道差着予以抗血小板,抗凝双抗治疗.围术期出现３例穿刺部位并发症,１ 例为肱动脉假性动脉瘤形成,,１例为股动脉假性动脉瘤形成,１例为股动静脉瘘,经手术修补血管,超声引导下按压并注射凝血酶,后患者并发症消失;无支架内血栓形成、大出血、盆腔血肿及死亡等严重并发症;所有患者均在术后１、３、６、１２个月随访,其中１例患者术后１个月死于冠心病,６个月内３例出现支架内血栓形成,经置管溶栓后再通,２例出现支架内再狭窄,经再次PTA 后血管再通,１ 年一期通畅率为９２．６％,二期通畅率１００％. ３ 讨论针对TASC－C、D型的病变,指南认为首选治疗方式为主动脉－髂(股)动脉人工血管旁路术.但是主髂动脉病变的患者常常合并有冠心病,动脉粥样硬化,糖尿病等多种心脑血管疾病,且血管病变往往不是单一病变,合并有多器官基础疾病存在.行旁路手术手术耗时长,创伤大,风险高,围手术期死亡率高,术后患者恢复慢,腹部血肿形成风险高,近期内生活质量明显下降.近年来随着腔内治疗器材和技术不断发展,腔内治疗已成为主髂动脉闭塞治疗的重要手段.腔内治疗具有创伤小,操作时间短,麻醉风险低等优点,适合于不能耐受手术的高危患者. 腔内介入治疗的几点体会:(１)入路选择:对于髂动脉狭窄病变,尤其位于腹主动脉下段及髂总动脉开口处,首选同侧股动脉入路;而对于支架远端需要精确定位且病变不位于髂总动脉开口处,多选择对侧股动脉入路,并应用翻山血管长鞘.对于髂动脉闭塞病变,需在超声引导下或根据体表投影穿刺同侧股动脉,为手术提供入路,并可确保病变远心端在血管真腔内;单侧髂动脉闭塞多选择对侧股动脉,也可选择经上肢的肱动脉入路.腹主动脉下段及双髂总动脉闭塞,多选择肱动脉入路.(２)导丝通过病变部位是手术成功的关键,有时经股动脉逆行开通时易进入内膜下,且于腹主动脉下段不易返回真腔;可经肱动脉入路,导丝顺血流向下通过闭塞段成功率较高,经内膜下通过闭塞段后多可于髂外动脉返回真腔.(３)如病变钙化严重,预扩球囊不能选择口径太大,可以先选用４mm 左右球囊扩张,后选用６~８mm 直径最佳,扩张压力维持８Kpa左右.压力过大,斑块过硬压迫血管,严重时导致血管破裂;(４)压力泵加压时切忌过快,缓慢加压,髂动脉维持一分钟左右;释放压力泵时缓慢,切忌一次性将压力放到最低,避免斑块脱落造成远端肢体血管堵塞,进一步形成垃圾脚;(５)主髂动脉长段病变应用裸支架行腔内治疗取得了不错的结果及良好的远期开通率,对于病变明显狭窄的部位,或者有斑块的部位,或者出现夹层的部位,尽量植入支架,但是支架最好不要跨关节释放,以免后期运动后出现支架折断,再次狭窄等相应并发症;(６)术后对于单纯髂动脉病变患者,远端流出道尚可的患者可单纯抗血小板治疗,而对于远端流出道不佳患者,同时行远端动脉血管PTA 后可行抗凝、抗血小板同时治疗;(７)对于双髂动脉病变患者,介入开通后需行对吻支架植入,若对于单侧,若狭窄部位靠近腹主动脉末端,植入支架时,对侧髂动脉需球囊扩张,以免支架植入后压迫对侧髂动脉;(８)对于合并血栓病变的患者,先置管溶栓２－３天,二期行PTA 或支架植入. 
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