遭遇环杓关节脱位，该怎么处理？

BOSS_TZ 2017-11-20

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妙手仁心如你，考验大家的时候到啦！

根据下面两张检查结果，您看出什么端倪了么？

没有的话再看看患者的自述：

“发声困难”、“喝水都会呛着”

答案呼之欲出，没错，正是环杓关节脱位！

下面就让我们一起来学学相关知识吧！

一、环杓关节的解剖：

解剖定位

☞结构决定功能，环杓关节的功能即为：通过两侧环杓关节的滑动及跨动来完成对声门的的开闭，是一对灵活的关节。

☞但其“关节面浅，关节囊松弛”的解剖特点也使得其在外力作用下易引起脱位！

二、环杓关节脱位( arytenoid dislocation，AD)

环杓关节脱位是罕见的气管插管并发症，发生率0.023%^[1]。

主要的临床表现：声嘶，咽下困难，喉痛，饮水呛咳，甚至失声。

1. Szigeti CL, Anesth Analg, 1994.

三、环杓关节脱位原因

1病人因素

喉软化，喉部肿瘤侵入，长期皮质醇激素应用，肢端肥大症，肾衰（伴糖尿病）^[1]。

1， Paulsen FP，Anesthesiology, 1999.

其他引起环杓关节韧带退行性改变的疾病。

（因环杓关节变性，韧带张力变弱，易发生环杓关节脱位。）

2操作性因素

气管插管过程：

1）镜片显露声门，喉镜牵拉会厌张力过大。

2）寻求裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。

3）光棒、McCoy喉镜应用及困难插管^[1-3]。

4）喉罩置入^[4]。

5）清醒或麻醉未充分下插管，喉部吞咽及呛咳过度频繁等动作导致喉头上下牵拉，导致杓状软骨脱位。

1, Debo RF, Ear Nose Throat J, 1989.

2, Usui T, Anesth Analg ,2001.

3, Tolley NS, Ann R Col Surg Engl, 1990.

4, Rosenberg MK, Anesth Analg, 1996.

气管插管留置期间：

镇静不全，吞咽动作、呛咳动作强烈易出现环杓关节脱位，尤其在呼吸机治疗人机对抗明显时更容易诱发。

气管导管拔除过程：

1）病人清醒后难以承受痛苦而自行拔管。

2）医生操作不当，拔管时紧张，动作忙乱、粗暴，甚至忘记将导管气囊放气便拔管。

➨故而：气管插管及拔管过程都可能造成环杓关节脱位！

McCoy喉镜

McCoy喉镜尖端25mm能翘起0~70度，作用于舌会厌韧带进一步提起会厌。

胃管置入及留置：

台湾高雄义达医院所做的回顾性研究发现：21634例麻醉，出现了10例环杓关节脱位，插管+插胃管组的病人组的环杓关节脱位发生率是0.9%，单纯插管组为0.014%（P<>

上图可看出：除了插胃管，麻醉时间也是风险因素

TEE探头置入

胃镜置入

3其他因素:颈部顿挫性外伤

四、环杓关节脱位类型

▲解剖位置：左、右脱位

▲脱位方向：前、后脱位

▲脱位程度：环杓关节全脱位、半脱位

五、环杓关节脱位诊断

临床表现：发音改变，吞咽困难，及近期有插管史或颈部外伤史等。
直接喉镜和动态频闪喉镜检查。
CT及CT三维重建。
喉肌电图：鉴别声带麻痹与环杓关节脱位。

但要注意：没有诊断的金标准！

纤维喉镜和动态频闪喉镜检查

动态喉镜检查又称为频闪喉镜检查，主要用于观察发声时声带的振动特性，是惟一能看到声带黏膜波移动方式的检查。它可以观察到声带的振动规律，声门闭合程度发声时由于声带振动极快，用普通喉镜不能确定声门真正闭合状态，只能在动态喉镜下才能予以确定。频闪喉镜检查能更清楚地了解声带的运动，有利于鉴别环杓关节脱位和声带麻痹。

左前内脱位及右前内脱位，相应侧的声带在吸气时都变短且呈弓形。仅有33%的病人做了频闪喉镜检查。动态频闪喉镜下环杓关节脱位可见正常的声带粘液波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常，而声带麻痹则相反。

CT及三维重建

但CT的缺陷是：不能区别麻痹与环杓关节脱位，因为二者的勺状软骨都不对称。另一方面，若平扫的厚度过厚则查不出，据报导，有18%的病例在喉镜下显示异常而在CT上正常。

六、与声带麻痹的鉴别诊断

喉肌电图：环杓关节脱位电位正常

动态频闪喉镜：环杓关节脱位声带振动存在

七、环杓关节脱位治疗

环杓关节闭合复位术（杓状软骨拨动术）

◉时机：诊断明确后早期（24-48 h）治疗，但是诊断较晚时仍可复位^[1]。

◉次数：局麻下1周1次，1次3-5min,不超过4次^[2] 。

1, Lee, J Craniofac Surg, 2015.

2, Cao, Acta OtoLaryngologica, 2016.

◉环杓关节闭合复位术效果

1)2011年Byron K 综述报导58%接受闭合复位的患者得到了立即的效果改善^[1]。

2)2016年Cao报导了33例接受闭合复位的病人，78.79%的病人得到了满意的效果^[2]。（1个月后评估效果）

3)有脱位99天仍复位成功的报导, 效果取决于手术者的手术经验和脱位后时间的长短，一般预后较好。时间长易导致关节囊的僵化不利于复位。也有报导指出13-26天复位效果最好，他们认为早期局部炎症，疼痛，粘膜的肿胀，血肿等都会影响复位效果。

1, Byron K, Laryngoscope, 2011.

2, Cao, Acta OtoLaryngologica, 2016.

肉毒杆菌毒素注射：

选择性地支持环杓软骨的特定肌肉，矫正环杓软骨复位到正常位置。

全麻下复位

Teflon注射：

使环杓关节固定而使一侧声带固定于正中位。

手术治疗：

仅用于闭合复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗，开放复位。

发声训练：

部分患者通过训练后可自动复位，或经对侧声带待偿后，其大部分功能均能恢复正常。

病例分析：
基本病情：
▣女患，55岁，因“双眼视物模糊伴重影半年余” 入院。
▣入院诊断为：1.重症肌无力；2.胸腺瘤？3.甲状腺相关眼病；4.桥本甲状腺炎；5.双眼翼状胬肉。
▣既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认过敏史，自确诊重症肌无力，长期口服激素及溴吡斯的明治疗，病情反复。

诊疗经过：
●2017-08-13日：在全麻下行“剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除术，插管过程顺利，术中平稳，术后带管回ICU，术后当日置入胃管，并进行拔管。
●2017-08-16日：诉声嘶，轻微咳嗽，请耳鼻喉会诊。
●2017-08-17日：动态电子喉镜检查：环杓关节脱位
●2017-08-21及28日：分别于耳鼻喉门诊行闭合复位术，两次复位后效果欠佳。

病例总结：
确诊：环杓关节脱位（左）
诊断依据：
1，临床表现：声嘶，饮水呛咳。
2，近期有插管史及胃管置入史。
3，动态电子喉镜检查结果支持诊断。
病因分析：
1）病人因素：重症肌无力可能喉部肌肉受影响，长期口服糖皮质激素，关节囊松弛。
2）操作性因素：气管插管过程，气管导管留置过程，气管拔管过程，胃管置入过程均按医疗诊疗常规进行，考虑病人自身因素。
复位后效果不佳分析：
①患者本身因素：重症肌无力病人及长期服用糖皮质激素病人环杓关节囊韧带薄弱，即使复位成功后易发生再次脱位。
②从实施复位到投诉日期，未达到恢复日期。