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影像知识学习 我国乳腺癌(breast carcinoma)发病率发病率正呈逐渐上升趋势，已成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤。乳腺癌早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素。目前在乳腺癌一级预防尚无良策的阶段，乳腺癌的早期诊断具有举足轻重的作用，而影像学检查更是早期检出、早期诊断的重中之重。 【临床与病理】 乳腺癌好发于绝经期前后的40～60岁妇女，偶有男性乳腺癌发生。临床症状常为乳房肿块，疼痛，乳头回缩，乳头血性溢液。肿瘤广泛浸润时可出现整个乳房质地坚硬、固定，腋窝及锁骨上可触及增大的淋巴结。 WHO将乳腺癌组织学分为三大类：①非浸润型癌；②浸润型癌；③乳头Paget病。 【影像学表现】 (1)X线表现 乳腺癌在X线片上的表现可归纳为主要征象和次要征象两大类。主要征象包括小于临床测量的肿块，局限致密浸润，毛刺和恶性钙化；次要征象包括皮肤增厚和局限凹陷(酒窝征)，乳头内陷和漏斗征，血运增加，阳性导管征以及彗星尾征等。 1)小于临床测量的肿块：肿块是乳腺癌的最常见、最基本的X线征象。约70％的乳腺癌患者在X线片上能清晰显示肿块影，但其显示率随乳腺本身类型及病理类型而异。脂肪型乳腺的显示率高，而在年轻致密的乳腺中，因腺体组织掩盖，显示率较低。癌瘤的密度在多数情况下比较致密，比同等大小的良性肿块密度高。肿块的形状多呈类圆形、分叶状或不规则形。肿块的边缘多数可见轻微或明显的毛刺或浸润，或两者兼有。 2)局限致密浸润：当乳腺某一区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区，即为局限致密浸润。此征象在多数情况下为良性病变，如增生、慢性炎症等，但约1／3系癌瘤所致，特别是小叶癌。 3)钙化：钙化作为乳腺癌的一个主要X线征象，它不仅可帮助对乳腺癌的确诊，而且约有4%～10%的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。在所谓临床“隐性”乳腺癌中，至少有50%～60%是单独凭借钙化而作出诊断的。乳腺癌的钙化多表现为成簇细砂粒状或针尖状，钙化可在肿块内或在肿块外，也可看不到肿块，只见成簇的钙化。 4)毛刺：毛刺征为乳腺癌的一个重要X线征象，通常见于肿块或浸润区的边缘。X线上，毛刺的形态表现为多种多样，它可表现为较短小的尖角状突起，或呈粗长触须状、细长状、伪足状、火焰状、不规则形等等。有的病例毛刺较细小，须用放大镜或放大摄影观察才能识别出。 5)皮肤增厚和局限凹陷(酒窝征)：乳腺癌中的皮肤增厚可能是由于癌瘤越过浅筋膜浅层及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤，或由于血运增加、静脉瘀血及淋巴回流障碍等原因所造成。在出现皮肤增厚的同时，还可同时伴有邻近的皮下脂肪层致密、混浊，并出现粗糙网状交叉的索条阴影，悬吊韧带增宽、增密，浅筋膜浅层也显示局限增厚、致密。皮肤局限凹陷常与皮肤增厚并存，乃系纤维收缩牵拽皮肤所致。 6)乳头内陷和漏斗征：乳头内陷多见于中、晚期的乳腺癌。判断乳头是否有内陷，必须是标准的正或侧位片，即乳头应处于切线投照位。此外，应观察对侧乳房及询问病史，以除外有先天性乳头内陷的可能。 7)血运增加：乳腺癌的血运增加在X线片上可表现为三种形式：患侧乳腺血管直径(通常为静脉)较健侧明显增粗；病灶周围出现多数细小血管丛；病变区出现粗大的肿瘤引流静脉。 8)“导管征”：在X线片上表现为乳头下一或数支乳导管阴影增密、增粗、边缘粗糙，并指向癌灶方向。虽然此征并非为特异性，有时在良性病变中亦可见到，但如结合其他所见，亦可作为诊断乳腺癌的次要征象之一。 9)“彗星尾征”：此征系乳腺实质被癌瘤侵犯及／或牵拽后所造成，通常位于癌灶的后或上方，形成一向外逐渐变细的狭长三角形致密阴影，此征比较少见。 (2)超声表现 ①肿瘤形态不规则，边缘不光滑，常呈蟹足样生长，与正常组织分界不清，无包膜回声；②内部多为不均匀的低回声，可有强回声光点，部分有声影，较大肿块内部可见液性暗区；③肿瘤后方回声衰减，致后孽回声减低或消失；④肿瘤较小者活动性好，无粘连。较大者活动性差，常与胸大肌粘连； ⑤部分患者可探及患侧腋窝处淋巴结增大；⑥彩色多普勒检查，肿块内及周边见较丰富的斑片状或线状彩色血流显示，为高速低阻的动脉频谱。 (3)MRI表现乳腺癌在T，wI上表现为低信号，当病变周围有脂肪组织围绕时，则其轮廓清楚；若病变周围为腺体组织，则病变轮廓不清楚。肿块边缘不规则，可见毛刺或呈放射状改变。在T。w1上，其信号强度取决于肿瘤内部成分构成情况，且内部信号不均匀，通常成胶原纤维所占比例越大，信号强度越低，细胞和水含量高则信号强度高。MRI对病变内的钙化显示欠佳，特别是当钙化较少时。增强MRI对乳腺癌的诊断及鉴别诊断是必不可少的检查步骤，增强扫描不仅可使病灶显示较平扫更清楚，而且可通过分析增强后时间信号强度曲线类型鉴别病变的良、恶性。一般乳腺癌增强后信号强度趋向于快速明显增高且快速减低，而良性病变则表现为缓慢渐进性强化。实际上MRI对比剂Gd—DTPA对乳腺肿瘤本身并无生物学特异性，MRI的强化方式不取决于病变的良、恶性，而与病变的微血管数量及分布密度有关，因此，良、恶性病变在强化表现上亦存在一定的重叠，某些良性病变可表现类似恶性的强化类型，而一些恶性肿瘤可表现为良性的强化类型，故诊断时应结合病灶的形态学以及增强后病变信号增加程度和消退速度等方面综合考虑。 (4)CT表现乳腺癌的CT表现与X线片上表现基本相同，但在某些征象的显示方面，各有优缺点。在脂肪型乳房中，X线平片发现小结节的能力要优于CT；而在致密型乳房中，因CT系体层扫描，较少受相邻结构的重叠干扰，故发现癌灶的能力优于钼靶x线片。微小钙化在乳腺癌诊断中占有重要地位，CT虽有较高的密度分辨力，但受其部分容积效应的影响，常无法显示出微小钙化，或仅表现为一局限高密度区。对于乳腺癌的其他X线征象，例如毛刺征、皮肤增厚、乳头内陷、血运增加、“彗星尾征”、乳后间隙及胸大肌侵犯等，CT比X线平片显示的更明确和可靠。CT增强扫描，在定性诊断上与增强MRI作用相同。强化扫描时癌灶的CT值明显增高，病灶变得更为明显，若病灶的CT值较强化前增加25Hu～45HU或甚至更高，即可高度怀疑为恶性，但亦应注意到有少数良性肿瘤亦可能有较明显强化。少数癌灶，包括一些“隐性”乳腺癌，在平扫时可能不明显，而是通过增强扫描发现局限异常强化而被查出。 【诊断与鉴别诊断】 乳腺癌的诊断要点是：①患者多为40～60岁的妇女；②影像学检查发现乳腺内肿块，边缘不规则并有放射状毛刺；③肿块内可有沙粒样钙化；④肿块与皮肤粘连，皮肤增厚回缩，乳头内陷；⑤CT及MRI平扫及强化时表现为形态不规则，可有星芒状或蟹足样突起，边缘不清，与周围组织分界不清，内部信号不均。增强扫描肿块呈快速明显强化，随后快速廓清。 乳腺癌需与纤维腺瘤鉴别，纤维腺瘤发病年龄低，多为40岁以下年轻妇女，肿块为类圆形，边界整齐无毛刺，可有较为粗大的钙化，无皮肤增厚及乳头内陷。 |
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