病例学习

医院名称：辽宁省肿瘤医院

主任医师：曲宁

女，64岁

主诉：右乳肿物1周

专科查体：右乳触及一质硬肿块，大小约2cm，活动度差。右腋下触及肿大淋巴结。

家族史：无乳腺癌家族史。

肿瘤标记物：阴性。

T2WI

T1WI

T1WI增强第二期（钆布醇）

TIC

ADC=0.000957mm2/s

问题一答案：ABCDE

问题二答案：A

解析：该病变无论是形态学表现还是功能学表现均提示恶性的可能，如下：形态不规则、边缘不光整、不均匀强化、平台型曲线、高DWI低ADC值（真性弥散受限）。另外，右乳头内陷的间接征象也提示病变恶性的可能。恶性病变中以乳腺癌最常见，乳腺癌的MRI表现不同于恶性叶状肿瘤，恶性叶状肿瘤内部往往信号混杂，常伴有出血、坏死囊变、粘液变等改变。

手术病理结果：右乳浸润性导管癌2级，右腋下淋巴结转移1/10。

免疫组化：ER 95%+， PR 90%+，HER2（-），Ki 67 15%（+）

这是一例乳腺病变，分析主要从直接征象和间接征象两方面进行。直接征象是乳头后方肿块，T2WI信号稍高，T1WI近似等信号，对肿块病变的评价除了信号特征外，还包括形态学（形态、边缘、内部强化特征）和血流动力学（增强的早期和晚期特征）以及DWI（DWI信号特征及由此计算出的ADC值），不规则形态、边缘不光整、不均匀强化、快速强化平台型曲线、DWI高信号、低ADC的特征都提示病变恶性的可能性大。间接征象主要包括皮肤、乳头改变、腋下淋巴结状态等。本例肿块位于乳头后方，牵拉乳头导致乳头内陷，这一间接征象也提示恶性的可能性大。在乳腺恶性病变中以乳腺癌最常见，其中浸润性导管癌占比高达75%-80%。

• 导管原位癌：以非肿块强化最常见，其次是肿块病变。在非肿块病变中，叶段分布、集丛强化或簇环状强化往往提示导管原位癌的可能。DCIS的病理特征是癌细胞未突破基底膜，所以往往并不引起皮肤增厚、乳头内陷及腋下淋巴结肿大的间接征象。

• 恶性叶状肿瘤：叶状肿瘤分为4类，最常见的为3类，良性、交界性、恶性。恶性叶状肿瘤由于病变内部继发改变常见，所以信号通常明显混杂，亚急性期出血表现为T1WI和T2WI均高信号，对提示病变有意义，还经常发生坏死囊变、粘液变的无强化区改变。本例病灶T1WI和T2WI信号均较均匀，不具备恶性叶状肿瘤的特征。

这是一例典型的乳腺癌MRI表现，无论形态学还是功能学均提示恶性可能性大，诊断并不困难。明确MRI上乳腺肿块型病变诊断的要点以及哪些征象阳性预测值高的知识点对区分良恶性病变至关重要，正确的影像诊断结果对临床治疗的指导也是十分有价值的。

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