 杨波，上海长海医院泌尿外科副主任医师，副教授，获2016年上海市首届杰出青年医学人才称号。 任中国医师协会泌尿外科分会青年学会副主任委员，中华泌尿外科学会泌尿外科分会国际交流学组委员，全军微创学组委员。 2001年毕业于第二军医大学，专攻泌尿外科微创手术，从事肾脏肿瘤临床研究17年，擅长肾脏肿瘤的微创手术尤其是精准保肾手术，年完成该类手术150余例，多次受邀在国际会议中进行演示手术，获得第二军医大学首届银手术刀奖、上海市科技进步一等奖和上海市医疗成果一等奖。 2010年前往美国克里夫兰临床中心（全美专科排行第一），专修机器人手术1年，成为长海医院第一批获得达芬奇机器人手术资质的外科医生，获“达芬奇机器人名医”荣誉，并于2015年9月，在第13届亚洲泌尿外科年会上现场演示达芬奇机器人微创手手术。 随着社会的进步和医疗水平的提高，早期肾癌的检出率越来也高，腹腔镜(机器人)保留肾单位手术也成为该类患者的首选治疗方式，被各大指南所推荐。彻底地切除肿瘤，安全地关闭创面，最大程度地保护肾功能，成为该术式“三联胜“的关键三要素，也是本领域研究的热点。 众所周知，为了更好地保护肾功能，术者主要有三方面的选择: 缩短肾脏的缺血时间、改变肾脏的缺血类型（变热缺血为冷缺血）、减少肾脏的缺血范围[1]。而肾脏动脉分支选择性的阻断是近年来被大家所重视的一种减少肾缺血范围的有效方法，也被称为“精准“保肾手术[2-4]。国外的GILL教授和国内的殷长军教授是该手术的先驱者，引领了技术革新。但是，该术式在推广过程中遇到一定的困难，主要瓶颈在于术前对靶目标区域的分支动脉确定和术中如何快速的寻找所需要的分支动脉。 为了克服这些瓶颈，使得“精准”的分支动脉阻断保肾技术更容易掌握，我们在临床解剖研究的基础上，提出了“蛙跳式”的腹腔镜保肾手术方式（leapfrog laparoscopical partial nephrectomy L-F LPN ），详细介绍如下。 L-F LPN的手术理念由来 在日常的临床带教中，我们需要给实习同学解剖手术标本。通过大量的肾脏标本解剖，发现一个有趣的现象：肾动脉分支在进入肾门时，大多数的走行紧贴着肾脏实质，形成了有临床意义的“门框现象“（图1）。 图1手术标本解剖提示肾动脉紧贴着“门框”进入肾门 为了进一步求证该现象，我们和第二军医大学解剖教研室合作，对20对尸肾进行解剖，发现肾动脉分支的”门框特征“具备解剖的同性，其比例为70% (图2)。 图2尸体标本解剖证实肾动脉分支的“门框”特征 根据这一解剖发现，我们提出L-F LPN的手术理念，也就是在腹腔镜保肾手术中，一旦肾动脉主干分离完毕后，可以跳过肾蒂附近的脂肪组织，直接贴着肾实质表面，分离显露目标区域的分支靶动脉，实现”进可攻、退可守”的状态。进者，我们可以进行靶动脉的分支阻断，完成“精准”保肾手术；退者，一旦出血角度，视野不清，也可以即可进行主干动脉阻断，保证手术质量和患者的安全。 2 手术的基本步骤 2.1 IQQA软件确定患者是否具备L-F LPN的基本条件 患者在术前接受2毫米薄层CT扫描（computed tomography angiography，CTA），将扫描数据刻盘后，导入EDDA公司的IQQA软件进行三维重建。利用软件标记出肿瘤所在区域的动脉供血范围，以及需要阻断哪几根分支动脉才能完全覆盖肿瘤，其原则是”宁大勿小“，因为适当的扩大缺血覆盖范围可以保证术中视野清晰，并留有缝合的余地（图3）。 图3 IQQA软件确定供应肿瘤区域的分支动脉 在确定所需要阻断的肾分支动脉后，再对肾脏实质与靶动脉分支的影像进行放大及旋转，确定这些靶动脉分支是否具备“门框特征”，从而制定手术方案。 最后，需要对肾静脉进行重建，明确靶动脉周围有无干扰操作的静脉分支，进一步明确手术风险。 2.2 完成“蛙跳式”的肾动脉主干和靶分支的分离 根据所需要阻断动脉分支的位置来选择相应的手术入路，一般而言，靶动脉偏腹侧者，优先经腹入路，反之经腰更合适。对于有多支靶动脉供血的肿瘤，如果动脉分别位于两侧者，经腰更合适。 取完全侧卧体位，常规套路分离肾动脉主干，并带线标记。然后，贴肾实质表面分离肾周脂肪，显露肿瘤及其周围的肾脏实质，将肾脏充分游离，便于旋转缝合。 按照三维重建的模型提示，以肿瘤位置为参考，紧贴肾实质朝靶动脉进入肾门的位置进行分离。操作以钝性推、剥脂肪为主，遇到小的静脉分支可以直接超声刀离断，电钩可以用来精细剥离动脉鞘。经腰途径中，可以在平观察镜的腋前线位置加一个5mm的辅助孔。利用该辅助孔，助手可以推、挡肾脏，协助显露，这样主刀可以双手操作，更利用分离分支动脉及控制意外的小出血。 小的静脉撕裂出血是该操作中常遇到的“小意外”，不要随意钳夹，以免损伤靶动脉。小纱布短时间压迫止血更加简单有效。 贴着肾实质朝肾门分离时，需要经常停下来静静观察，一般越过肾门的唇沿后，就可以看到分支动脉的搏动，一把精细的剪刀是分离分支动脉的利器。轻轻剪开动脉鞘，5 mm的直角钳可以容易的将动脉挑起，带线标记后，可以容易的提起动脉，便于阻断（图4）。 图4 手术中沿肾脏边缘解剖出的肾动脉分支 遇到肥胖的患者，肾周脂肪肥厚且粘连者，不建议行L-F LPN手术，因为很难将肾门脂肪剥离，风险很大，不如直接阻断主干安全、方便。 2.3 完成肾动脉选择性阻断的“精准“保肾手术 完成所有准备工作后，拎线提起分支动脉，用脑外科的小白夹阻断。这种塑料夹的夹闭力量不大，且内有垫片，不易造成动脉的内膜的损伤。夹子的后面最好系上2cm的7号丝线，便于从Trocar中取出。 完成阻断后，等待10 s，可以观察肿瘤及周围肾实质的表面颜色变化。阻断确切者，肾脏表面会出现明显的缺血分界线，确定肿瘤整体位于缺血范围内，就可以开始部分切除术。更可靠的方式是利用术中超声的多普勒模式，探查肿瘤及其周围区域是否存在动脉血流。我们已经常规采用这种双保险模式（图5）。 图5 阻断分支动脉后，B超确定肾脏缺血范围 剪切肿瘤应该按照“农村包围城市”的模式，先将肿瘤周围的皮质剪开，最后进入髓质层，把最容易出血的部分放在最后剪，保证视野的相对清晰。就算肿瘤区域阻断确切，创面的渗血也要多于主干阻断的模式。配合熟练的助手应用吸引器可以保证创面的清晰，这是手术顺利的关键之一。 快速的关闭髓质层可以迅速的减少创面渗血，改善术野。倒刺线更加方便操作，建议缝线长度在15 cm左右，便于快速收线，一般2~3针后，就能控制创面的静脉残端出血。 缝合皮质层时，经常遇到张力较大的情况，因为大部分肾脏处于充血的状态。此时，强行收紧缝线可能会撕裂肾脏实质，造成更大裂口，后果严重。这种情况下，我们建议在连续缝合几针后，临时夹闭一下肾动脉主干，使整个肾实质处于缺血状态，然后快速收紧缝线，关闭创面，而后迅速开放主干动脉。该操作适用于创面大、张力高的病例，一般只需要阻断主干半分钟左右，就可以完成收线的动作，对肾功能的影响很小，但能保证缝合的安全和效果，值得考虑。 完成缝合后，开放分支动脉，观察创面，满意后即可留置引流，取标本。万一创面出现无法控制的动脉性出血，可以考虑永久性夹闭靶分支动脉，以牺牲少部分的肾功能换得手术安全，也是值得考虑的。 3 讨论 肾动脉分支选择性阻断技术的瓶颈在于术前对靶目标区域的分支动脉确定和术中如何快速的寻找所需要的分支动脉。 根据文献报道，确定分支动脉的方法主要有3种。GILL教授[5]在术前先行薄层CT(层薄0.5 cm)确定肿瘤位置、向内生长深度、与集合系统之间的距离，并行3D重建确定分支动脉解剖。殷长军教授在术前采用双源CT血管造影术（dual-source CT angiography,DSCTA）并进行三维肾动脉重建，系统地分析评估肿瘤的特点，包括大小、位置、生长类型、肾动脉分支与肿瘤的解剖学灌洗等，进而寻找出供应肿瘤的肾段动脉[6]。ISOTANI等[7]首先行多排CT(multidetector CT,MDCT)扫瞄，随后采用图片识别软件分析，图片经过处理后可以获取各解剖结构的信息，包括肿瘤、动脉、静脉、集合系统等，并可以结合形成三维立体呈像，并且可以获取分支动脉所供血流的部位，从而指导手术。而IQQA是一种商业化软件，直接可以对原始数据进行数字化处理，重建，可以快速对供应肿瘤区域的靶动脉进行分析判断，术前模拟阻断后的缺血范围，简化了术前评估的难度。 术中寻找分支动脉有两种方法。GILL[5]采用的是从主干到分支的顺行方法，行程较长，难度系数较大，操作不当易损伤伴行的分支静脉。而殷长军教授是在靠近肿瘤附近的肾蒂脂肪内寻找分支动脉[6]，不仅需要高超的手术技巧，且通常不分离主干，没有安全保障；另一方面，文中所提的分离分支动脉的定位不够精确，初学者不易掌握。而我们的方法，贴着肾实质找，容易，安全。而且主干预先分离好，更加提高了手术的安全系数。并且，“蛙跳式”选择性分支动脉阻断术前只需行简单的CTA检查，随后采用IQQA进行数据分析，就可以获取手术所需信息，简单方便，易于操作和推广。 然而，“蛙跳式”选择性分支动脉阻断法也有局限性，该方法对肿瘤的位置有要求，并非所有部位的肿瘤都能找到支配的分支动脉，且有些肿瘤可能受多支分支动脉所支配，如肾门部、内生中央型肿瘤，对于该类肿瘤，阻断单支分支动脉可能无法达到完全阻断的目的，需阻断上一级动脉。 总而言之，“蛙跳式”选择性分支动脉阻断法是一种简单有效的方法，相比传统的分支动脉阻断安全性更高，对术者手术能力的要求更低；且术前仅需行传统CTA检查并结合IQQA软件就可获取手术所需信息，如肿瘤大小、位置及所支配的分支动脉等，更利于推广应用。 参考文献 ［1］ MIR MC, CAMPBELL RA, SHARMA N, et al. Parenchymal volume preservation and ischemia during partial nephrectomy: functional and volumetric analysys[J]. Urology, 2013,82(2):236–238. ［2］ NOHARA T, FUJITA H, YAMAMOTO K, et al. Modified anatrophic partial nephrectomy with selective renal segmental artery clamping to preserve renal function: a preliminary report[J]. Int J Urol, 2008,15 (11): 961－966. ［3］ Benway BM, Baca G, Bhayani SB, et al. Selective versus nonselective arterial clamping during laparoscopic partial nephrectomy: impact upon renal function in the setting of a solitary kidney in a porcine model[J]. J. Endourol, 2009,23(7): 1127－1133. ［4］ DESAI MM, DE CASTRO ABREU AL, LESLIE S, et al. Robotic partial nephrectomy with superselective versus main artery clamping: a retrospective comparison[J].Eur Urol, 2014,66 (4) :713－719 ［5］ Gill IS, EISENBERG MS, ARON M, et al. “Zero ischemia” partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique[J]. Eur Urol,2011,59 (1) :128－134. ［6］ PF SHAO, LJ TANG, LI P, et al. Application of a vasculature model and standardization of the renal hilar approach in laparoscopic partial nephrectomy for precise segmental artery clamping[J]. Eur Urol, 2013,63(6):1072-1081 ［7］ ISOTANI SJ, SHIMOYAMA H, YOKOTA I, et al. Feasibility and accuracy of computational robot-assisted partial nephrectomy planning by virtual partial nephrectomy analysis[J]. Int J Urol, 2015,22(5): 439–446. |
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