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张树栋 ，主任医师，北医三院泌尿外科后备学术带头人、维也纳医科大学Post-Doc Scholar、香港大学玛丽医院 Clinical Fellow。现任中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟副秘书长、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组副组长、北京市健康促进会泌尿外科青委会副主任委员、中华泌尿外科杂志通讯编委、中国研究型医院学会微创外科学专业委员会常务委员、中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员、中国医师协会内镜医师分会泌尿腔镜专委会委员、北京医学奖励基金会MDT全国专委会常委、Journal of endourology 等国际及国内多种杂志编委。 擅长完全腹腔镜肾癌根治并下腔静脉癌栓取出术、各类复杂的腹腔镜肾部分切除术、改良腹腔镜前列腺癌根治术等手术，在全国微创学组年会、新视野国际 泌尿外科论坛、北京市泌尿年会、全国感染学组年会、全国各省市泌尿外科学术会议中多次⼿术演示。曾先后到美国 Mayo Clinic、Cleveland Clinic、MD Anderson、USC、英国 Guys 等医院访问学习。主持北京市科委重点培育项目、北京市自然基金等项目 8 项, 获实用专利 3 项，第一作者或通讯作者发表 SCI 论文 4 篇，累计IF：23.5，第一者国内核心期刊论文30 余篇。参编、参译《泌尿外科微创手术学》等著作 9 部，副主编著作 1 部。参与编译 CACA-GU 泌尿系肿瘤专家共识、EAU 肾癌患者指南中文版等。在 EAU、AUA、WCE、UAA、CUA 及全国各省市泌尿年会多次主持及发言。 本文刊登在《现代泌尿外科杂志》2018年第5期专家论坛栏目,欢迎联系编辑部获得当期杂志及张树栋医生精彩手术光盘。
肾门区肿瘤一直以来都是属于高度复杂的肿瘤，腹腔镜保留肾单位手术存在较大的挑战，对于一些特殊情况下的患者，如孤立肾、对侧肾功能不全、双侧肾肿瘤、良性肿瘤、小肾癌等，保留肾单位手术还是可以使这部分患者获益。对于肾门区肿瘤，如何选择合适的患者行保留肾单位手术，在确保完整切除肿瘤的情况下，尽可能用微创的方式来保留肾脏，使患者获得良好的治疗效果，很有临床实际意义。笔者报道过一种 “3S＋f”肾脏评分系统，用SIZE（肾内肿瘤长径）、SITE（肿瘤位置）、SIDE（肿瘤边缘）以及FAT（肾周脂肪的厚度及黏稠度）来客观、快速、简单的来评价肾部分切除手术的复杂程度，已得到有效的临床推广应用［1-2］。肾门区肿瘤邻近重要的肾脏血管及集合系统，不同位置其复杂情况差异性很大 ，以下就不同位置的肾门区肿瘤腹腔镜保留肾单位手术的常见问题与对策做一些介绍。 肾门背侧中央区肿瘤 入路选择 对于肾脏背侧的肿瘤，经腹膜后途径更易显露肿瘤和阻断肾动脉，对腹腔脏器干扰小；经腹腔途径虽可提供较大的操作空间，但缝合背侧的创面存在一定困难。如上图所示的肿瘤（图1A;1B），经后腹腔途径可以沿背侧切开肾脏，将肿瘤剜除或切除，可以避开肾门处的血管，缝合肾脏创面时可以正手缝合，比较方便。后腹腔途径一般推荐用4个Trocar，腋前线2个，腋中线1个，腋后线1个，在背侧呈菱形分布（图1C）。 显露肿瘤 对于完全肾内型的肿瘤，肾表面无明显隆起，需要腔镜下超声来明确肿瘤位置及范围，用B超探头在肾脏表面确定切开点，然后切开肾脏，寻找肿瘤，必要时请临床经验丰富的超声科医师上台，另外，腋前线的Trocar可选择10 mm，有利于从不同角度定位肿瘤。如果患者脂肪粘连严重，不易辨认肿瘤，可以用腔镜下超声判断肿瘤的大致边界后再行游离。 切除肿瘤 术中根据超声判断出肿瘤的位置，分别从左右手Trocar进入，不同角度确定肿瘤的内侧、外侧、上界、下界，自邻近肿瘤下界处剪开肾实质，一般可以先剪开肾肿瘤边缘的下1/2实质，沿实质向深方切除，剪至看清肿瘤边缘后，开始沿肿瘤的轮廓梭形剪开肾实质，用分离钳或吸引器牵拉肿瘤边缘的肾实质，局部形成张力，然后沿肿瘤边缘钝性或锐性剥离，直至切开集合系统，助手持吸引器吸净创面，尽量保留肾门部血管，可以沿肿瘤基底一直游离到远端的边界，肿瘤远端邻近血管处往往可以钝性剥离下来。也可紧贴肿瘤包膜行肿瘤剜除术，动作轻柔，勿捅破肿瘤包膜，保证切缘的阴性即可（图1D）。肿瘤体积较大、基底靠近集合系统时，术前可先置入输尿管支架管，来减少尿漏的发生。对于完全肾内型肿瘤，可以先沿背侧正中线剖开肾脏，找到肿瘤的边缘后再扩大切口为梭形切口（leaf resection technique），便于暴露深部血管分布和集合系统，此种切口缝合创面时张力很小，肿瘤切破的风险降低。
图1 肾实质内中央区肿瘤 A: CT水平面;B:CT;冠状面；C:经后腹腔入路套管示意图;D:肾实质内中央区肿瘤肿瘤剖面。 缝合创面 剪除肿瘤时即应设计好切口和创面，以便于重建创面。第一层缝合很关键，要避免漏缝集合系统和小动脉，不确切的地方可以重复缝合此处，推荐用3-0 Vloc倒刺可吸收线（针直径26 mm）连续缝合，设计好缝合的角度和顺序，一般自远端向近端缝合比较方便，尽可能使肾脏创面对合减张，缝合时要避免将主要的动静脉缝扎。缝合第二层时推荐用2-0 Vloc倒刺可吸收线（针直径36 mm）连续缝合，缝合时注意避免用力上提拉缝线以切割肾脏，缝合有效的肾脏面积，避免针距过大，损失肾单位。术中应尽可能的缩短肾热缺血时间，通过在肾周注入冰水来降温等来保护细胞，以免肾小管变性坏死，造成肾脏永久性损伤。对于经验丰富的术者，第一层缝合满意后可尽早开放肾动脉，但此时缝合时肾脏充血张力增大，缝合时张力大，易出血。对于一些体积大，完全占据肾中部的肿瘤，切除肿瘤后，可以将创面的上下极进行对合缝合，减少张力。应尽量将肾动脉阻断时间控制在30 min以内，预计肾脏热缺血时间过长或术者经验不够者可以直接选择开放手术。 肾门腹侧中央区肿瘤 入路选择 对于肾门腹侧肿瘤（图2A、2B），经后腹腔途径暴露肿瘤、缝合困难，即使旋转肾脏仍然暴露困难，热缺血时间增加，而且肾静脉容易损伤。经腹腔途径操作空间大，可以直视下切除肿瘤及缝合肾脏，对肾血管的暴露与处理可在直视下完成。而且缝合时更符合人体力学原理，术者不易疲劳。穿刺位点的选择：第一个穿刺点在脐上缘2 cm处，由此处放入10 mm穿刺器，腹腔镜经该通道进入腹腔。第二个穿刺点在锁骨中线肋缘下2 cm，置入5 mm Trocar。第三个穿刺点选腋前线平脐水平，置入12 mm Trocar。在腋中线肋缘下放置第4个5 mm穿刺器帮助牵拉暴露（图2C、2D）。如果选择后腹腔入路，则需要将整个肾脏完全游离后才能获得良好的暴露，对于肾周脂肪粘连严重的患者并不适用。 暴露肿瘤 肾门区肿瘤不管是完全中央区还是下极肿瘤，一定要先将输尿管游离出来，避免误伤。尽可能将肿瘤周边及肾门部的脂肪剔除，显露肾血管在肾窦内的分支，避免在切除肿瘤过程中损伤，如果切除肿瘤时需要处理这些分支血管，也可直视下处理。 若肾周脂肪皂化明显，粘连严重，则可用术中超声判断肿瘤的大致边界再行游离，可以保留肿瘤表面的脂肪，便于切除时牵拉。要考虑创面缝合时的需要，所以肿瘤周边的脂肪要清除2 cm以上的范围。 切除肿瘤 肿瘤的完整切除非常关键，对于如图所示的肾门腹侧肿瘤，推荐在肿瘤下缘0.5～1 cm处切开肾实质，沿实质向深方切除，直至切开集合系统，助手持吸引器吸净创面，左手用无创钳沿切缘将肿瘤向上方抬起，直视下可吸收夹或hem-o-lok处理供应肿瘤的分支动脉和静脉。然后自肿瘤下方向肿瘤外侧切除，然后转向肿瘤上方切开肾实质，边切边用无创钳轻推肿瘤，慢慢将肿瘤自下方向上剥离，最后处理肿瘤靠近肾门近心端的位置，在距离肾脏肿瘤边缘0.1~0.5 cm处用剪刀完整切除肿瘤（Down to Up Technique）（图2E、2F、2G）。注意保护好肾静脉在肾内的分支，若不慎剪破，尽快直视下用hem-o-lok夹闭或用4-0 Prolene 血管缝线缝合，一般不需同时阻断肾静脉。切除肿瘤后一定要检查创面有无肿物残留，创面见明显血管断端者，可用双极电凝止血或缝合止血。肿瘤切除过程中还要注意保护输尿管及其在肾盂内的汇入处，避免剪断输尿管。
图2肾门腹侧肿瘤 A:CT水平位；B：CT冠状位；C：经腹入路套管位置；D：经腹腔途径切除；E：肿瘤大体标本正面；F：肿瘤大体标本基底面；G:肿瘤大体标本剖开面。 缝合创面 肿瘤切除后如果有肾静脉的分支出血，裂口直径较大时，无法用hem-o-lok夹闭，应用4-0 Prolene 血管缝线将血管断端缝合。第一层缝合使用3-0 Vloc可吸收线（15 cm）连续缝合集合系统和部分小血管，尽可能使肾脏的创面向中央拉近。第二层缝合选用2-0 Vloc可吸收线（30 cm），在缝线尾部打结，在结与针之间靠近结端上hem-o-lok夹， 缝合时用Vloc线自肾门近心端缝起，自下向上缝合，将肾脏创面的下缘与上缘对合起来（Down to Up Technique），此时为正手向夹针，缝合方便，连续缝合至肾门远端后出针，出针处用两枚hem-o-lok固定。肾脏创面对合满意，可以挤压住创面内的小血管。缝合时注意勿过深以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管，形成动脉狭窄或肾积水。肾脏的缺损处还可以用“V”或“C”形缝合技术［3-4］，一样可以取得满意的止血和对合效果，注意尽量保持针的方向由肾门向外穿过，减少对主要分支血管的挤压。术中应尽可能的缩短肾热缺血时间，若术者缝合技术不熟练，也可直接选择开放术式。 肾门上极肿瘤 入路选择 肾门上极的肿瘤一般推荐经后腹腔入路行腹腔镜的肾部分切除术（图3A~D），经腹入路因为位置较深，有肝或脾脏的干扰，游离显露肿瘤比较困难，缝合肾脏创面时腹腔镜缝合角度不太方便；而后腹腔入路处理上极肿瘤会容易操作，肾上极腹侧肿瘤后腹腔入路最容易进行切除肿瘤和正手缝合创面，肾上极背侧肿瘤则多需通过旋转肾脏来完成切除和缝合动作。 暴露肿瘤 一般来说，图3所示的肾门肿瘤通常会有单独的肾动脉来供应，可以是单独分支，也可是肾动脉主干分出，在游离时要尽可能将此供应动脉游离出来，判断清楚可以在切除肿瘤前即将此动脉结扎。如果供应血管位于视野远端或盲区，在阻断前不易单独游离出来，在剪除肿瘤时可以辨认出该肿瘤的主要供应血管，直接用可吸收夹或Hem-o-lok阻断。如果肿瘤主体位于腹侧，后腹腔入路不易游离到肿瘤最远的边缘，需要将肾脏大部分游离，包括下极，使肾脏活动度增加，用辅助孔器械将肾脏压向下方，或者将肾脏上极向背侧旋转角度，30度～180度不等，使肿瘤暴露于术者的视野下，切除和缝合操作都很方便。同样方法，对于上极背侧肿瘤，则需要将肾脏上极向腹侧旋转一定角度，使肿瘤转至合适的术野下，方便切除和缝合。这种“肾脏旋转技术”我们此前已有相关报道［5］。游离肿瘤远端的边界容易存在视野盲区，可以用无损伤钳将肾脏上极压向下方或背侧，尽可能将肿瘤边缘的脂肪清理干净，显露肿瘤的边界。
图3 肾门上极肿瘤 A、B、C：CT；D：大体标本。 切除肿瘤 切除的一般原则仍是沿肿瘤边界实质部分最多的部位切开，肾脏切开的部位需要根据肿瘤的形状来选择，圆形或椭圆形的肿瘤一般沿肿瘤边界下缘0.5～1 cm处切开肾脏，绕肿瘤下1/2梭形切开肾脏，然后在肿瘤最下方沿切口逐渐切至肿瘤基底部，然后按照自下而上的顺序，沿肿瘤基底部向上方剪开，此时辅助孔可以用无损伤钳夹住肿瘤表面脂肪向上提拉肾脏，形成张力后，可以使肿瘤的基底部与正常肾实质分开，此种向上提拉技术（Pull-up Technique) 尤其适用于囊性肿瘤，可以减少肿瘤被切破的几率。肿瘤位置深，临近集合系统者，可以直接切开集合系统，以辨认肿瘤基底部，降低将其切破的风险。在切除过程中，若见到明显的肿瘤供应血管，可以用Hem-o-lok直接夹闭。沿肿瘤基底部逐渐向上剥离至肿瘤最远端时，此时已基本没有肾实质，遂可完整切除。如图所示的肿瘤设计切口时可以使肾脏的缺损处呈“V”形，缝合时缺损对合满意，且张力小。对于占据大部分上极的肾门肿瘤，也可选择肾上极切除术，此时创面的缝合会垂直于肾脏长轴，缝合距离短，热缺血时间也会缩短。肾门肿瘤术中应注意肿瘤周围是否存在卫星灶，发现时可一并切除，若发现多发卫星灶或小静脉内癌栓，应中转为根治术。 缝合创面 肾门肿瘤切面的特点是血供比较丰富，集合系统常被剪开，所以第一层的缝合尤为关键，用3-0倒刺线先关闭集合系统，再去缝合肉眼可及的小血管，这层缝合还有减张的作用，应尽可能使缺损的两边靠拢。如果整个上极被切除，创面较大，也可用2-0的倒刺线来缝合第一层。上极肿瘤的创面基本上可以用正手位缝合，如果缺损处方向不合适，也可旋转肾脏，使之适合于正手夹针缝合，可以明显提高缝合的效率。如果切面呈圆形，也可沿与肾脏长轴垂直的方向来缝合，缝合的有效距离短，创面缝合张力更低，效率更高。 肾门下极肿瘤 入路选择 对于肾下极肿瘤，经后腹腔途径操作困难，多需反手持针缝合，技术熟练后可以克服学习曲线；经腹腔途径操作空间大，缝合肾脏时可以正手夹针缝合。手术入路的选择需遵循术者的操作习惯，才能减少并发症的发生。 现在将重点介绍后腹腔途径的技术要点。 暴露肿瘤 下极肿瘤一定要先将输尿管游离出来，避免误伤，输尿管也是解剖标志，可以沿其寻找肾动脉和肿瘤。遇到脂肪多且厚的患者，更要仔细辨认输尿管。如图所示的大体积肿瘤，需要将肾脏大部分游离，以便肾脏朝不同方向旋转。要尽可能的把肿瘤与肾门血管的解剖关系呈现出来，若发现供应肿瘤的分支血管，可以先行切断。注意游离时辨认出十二指肠，以免误伤。 切除肿瘤 如图4所示的肿瘤，肾脏切开部位可以选在肿瘤背侧边缘0.5 cm～1 cm处，斜向上方切开肾实质，辨认肿瘤边缘与肾窦脂肪的关系，一直向肾门方向剪开，可沿肿瘤外科包膜采用钝锐性相结合方式将肿瘤基底部从肾窦脂肪浅面剥离，完整切除肾肿瘤及部分正常肾组织。必要时可以剪开集合系统，确保肿瘤基底部切除完整。也可自肾门处剪开肾实质，剪断肾动脉供应下极的分支与肾静脉的属支，将整个肾下极切除，此时肾脏的横断面可沿与肾脏长轴垂直的方向来缝合，缝合的有效距离短，缺血时间也随之缩短。
图4 肾门下极肿瘤 A、B:CT；C:MRI;D: 大体标本。 缝合创面 下极位于肾门腹侧的肿瘤可以旋转肾脏，便于切除肿瘤，缝合时可将观察镜自腋中线移至腋后线来观察，此时可以正手缝合肾脏的缺损。对于下极背侧或骑缝于长轴处的肿瘤，缝合往往比较困难，可以采用反手缝合的方式，注意调整夹针的方向，使针尖可以垂直于缺损面的长轴进针，增加缝合效率。注意缝合第一层时不要过深，以免将重要血管或肾盏缝扎。在缝合时也要注意输尿管的走行，以免将其误扎。推荐的缝合次序为从远及近、从内到外，提拉缝线时注意用力均匀、轻柔，避免切割肾脏。尽管保留肾单位的手术技术不断在发展与改进［6-8］，不同类型的肾脏肿瘤行腹腔镜肾部分切除术的难度差别仍然很大。彻底的切除肿瘤和确切的缝合是手术成功的关键，在此基础上，再考虑缩短肾脏热缺血时间。对于不同位置的肾门肿瘤行肾部分切除术，需要根据患者的实际情况和术者的经验选择不同的入路和手术方式。对于孤立肾肿瘤、复杂的囊性肿瘤、肾脏多发肿瘤，直接选择开放手术不失为一种安全、稳妥的方式。 [1] 张树栋,马潞林.EAU 2016肾肿瘤研究进展[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(6): 401-402. [2] 张树栋.复杂情况腹腔镜肾部分切除术的方法探讨(附光盘) [J].现代泌尿外科杂志, 2016,21(5):325-328. [3] KAOUK JH, HILLYER SP, AUTORINO R, et al. 252 Robotic partial nephrectomies: Evolving renorrhaphy technique and surgical outcomes at a single institution[J]. Urology, 2011,78(6):1338–1344. [4] KHALIFEH A1, AUTORINO R, HILLYER SP, et al. V-hilar suture renorrhaphy during robotic partial nephrectomy for renal hilar tumors: preliminary outcomes of a novel surgical technique[J]. Urology,2012,80(2):466-471. [5] SONG S, ZHANG H, MA L, et al. The application of ‘‘renal pedicle rotation’’method in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal central tumors[J]. J Endourol, 2015,29(9):1038-1043. [6]BENWAY BM, WANG AJ, CABELLO JM, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: Technique and outcomes[J]. Eur Urol,2009,55(3):592–599. [7] GILL IS, PATIL MB, ABREU AL, et al. Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: A novel approach[J]. J Urol,2012,187(3): 807–814. [8] CAMPBELL J, CHAN G, LUKE PP. Early clamp release during laparoscopic partial nephrectomy: Implications for preservation of renalfunction[J]. Can Urol Assoc J, 2017,11(7):E261-E265. 本刊投稿唯一途径《现代泌尿外科杂志》官网 网址：http://jmurology./ 编辑部电话： 02982657054 |
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