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期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(6) : 413-418 作者：高宇 张旭 马鑫 李宏召 王保军 史涛坪 * * 摘要 目的 探讨机器人辅助腹腔镜肾门肿瘤保留肾单位手术的解剖基础、技巧方法和疗效。 方法 回顾性分析2013年6月至2016年12月我院实施机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗的286例肾门肿瘤患者的临床资料。男202例，女84例;年龄（56.2±9.2）岁;体重指数（26.8±3.5）kg/m2;肿瘤最大径中位值为2.6 cm(0.8~6.0 cm); R.E.N.A.L.评分为(8.2±1.8)分;术前eGFR为（84.5±19.6 ）ml/（min·1.73 m2）。根据肿瘤位置（肾脏腹侧/背侧）选择不同的入路（经腹腔/后腹腔），采用基于肾窦间隙解剖的肾唇重建技术（Garland技术）对肾门肿瘤进行切除和创面重建。分析手术时间、术中出血量、肾动脉阻断时间、术中术后并发症的发生情况。术后定期随访，记录术后肾功能及肿瘤复发、转移情况等。 结果 本组286例中284例手术顺利完成，无中转开放病例；2例（0.7%）术中转根治术。284例手术时间中位值为120 min（60~230 min），肾动脉阻断时间为(18.2±4.1)min,术中出血量中位值为100ml（10~600 ml）。术中修补肾静脉主干或较大属支破损9例，术中、术后输血2例。284例术后住院时间中位值为4 d（2.0~9.0 d），无血尿、尿漏、动静脉瘘、假性动脉瘤等术后并发症。284例病理结果中切缘阳性3例（1.1%），余281例切缘阴性。病理类型：肾透明细胞癌260例（91.5%），嫌色细胞癌8例（2.8%），乳头状肾细胞癌7例（2.5%），嗜酸性细胞瘤5例（1.8%），血管平滑肌脂肪瘤3例（1.1%），黏液小管梭形细胞癌1例（0.3%）。284例中位随访时间为36个月（12~54）个月，随访过程中22例失访。术后6个月eGFR为（83.2±21.1）ml/（min·1.73 m2）。术后局部复发3例（1.1%），无肿瘤远处转移，总体生存率100%。 结论 机器人保留肾单位手术（经腹腔/腹膜后入路）处理肾门肿瘤（前唇/后唇）安全可行，基于肾窦间隙解剖的肾唇重建技术能够有效避免术后创面出血、尿漏、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症。远期肿瘤学控制和肾功能恢复良好。 * * 肾门肿瘤的概念为肿瘤紧邻肾门大血管(动脉､静脉)和集合系统[1]｡针对此部位肿瘤的保留肾单位手术是较大挑战,肿瘤切除时可能引起肾门血管和集合系统损伤,而肾脏缺损重建时需防止创面出血和漏尿,同时避免缝扎大血管和集合系统[1]｡机器人手术具有3D视野､灵活的缝合角度以及第3机械臂辅助功能等明显优势,更适合于肾门肿瘤的保留肾单位手术｡鉴于此,本研究回顾性分析2013年6月至2016年12月我院实施机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗的286例肾门肿瘤患者的临床资料,以探讨基于肾窦间隙解剖的肾唇重建技术(Garland技术)处理肾门肿瘤的解剖基础､技巧方法和疗效｡ 对象与方法 一､一般资料 本组286例｡男202例,女84例｡年龄(56.2±9.2)岁｡体重指数(26.8±3.5)kg/m2,肿瘤最大径中位值为2.6cm(0.8~6.0)cm,R.E.N.A.L.评分为(8.2±1.8)分,所有患者术前血清eGFR､尿素氮均正常｡术前eGFR为(84.5±19.6 )ml/(min·1.73 m2)｡ 术前腹部CT及磁共振检查示肾唇占位性病变,紧邻肾门大血管(图1),对肾动脉的数量,肿瘤的位置､大小､外生程度,肿瘤动脉血供以及与肾门大血管和集合系统的关系进行充分评估｡对于术前有血尿,影像学肿瘤外凸不明显且最大径超过5 cm等情况,保肾手术需再严格评估,本研究中未纳入此类病例｡
肾门前唇肿瘤选择经腹腔入路,肾门后唇肿瘤采用经腹膜后入路进行肿瘤切除和创面缝合｡ 机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术(经腹腔入路):麻醉后健侧斜卧45°体位,调整手术床使患侧腰部抬高｡建立气腹后,取脐部外上方2 cm皮肤切口作为机器人系统镜头孔,分别于镜头孔上方肋缘下､患侧麦氏点､镜头孔下方10 cm腹直肌旁做皮肤切口,分别为机器人系统第1､2､3机械臂孔,于剑突与脐连线中点及剑突下2 cm分别做12 mm和5 mm切口为辅助孔｡ 机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术(经腹膜后入路):麻醉成功后健侧卧位,调整手术床抬高患侧腰部｡取腋中线上髂嵴与肋缘连线中点做长约3 cm切口,依次切开皮肤､皮下,钝性分开肌肉和筋膜,示指扩张通道后,置入球囊扩张器,充气600 ml扩张腹膜后手术操作空间,取该切口为镜头孔｡于镜头孔旁开一掌左､右侧分别做皮肤切口并置入机器人专用8 mm套管,为第1､2机械臂孔,于镜头孔与腹侧机械臂连线中点下方约5 cm处,做12 mm切口置入套管作为辅助孔｡ 三､手术步骤及关键技术 1.肾窦间隙的解剖和充分显露:首先在肾脂肪囊内进行肾脏游离,充分显露肿瘤的边界(图2A)｡对肿瘤包膜与肾门大血管潜在间隙的认识和寻找是手术成功的基础｡肾窦是肾实质与集合系统之间的疏松结缔组织,包含脂肪,丰富的淋巴管､微血管,肾门血管主干经此进入肾实质｡在肿瘤切除之前,需充分进行肾门部位肾包膜与肾窦脂肪囊包膜间隙的解剖,进而显露肿瘤包膜与肾门大血管之间的平面｡经腹腔手术处理肾门前唇肿瘤时,利用机器人第3机械臂托起瘤体,保持合适的张力,成拱桥形显露肾窦间隙,应用单极电剪和双极电凝沿肾静脉主干及其较大属支进行游离,直到肾窦间隙的最深处,即肾血管进入肾实质处,此时较细的二级肾静脉属支已清晰显露(图2B)｡ 2.肿瘤边界辨识和切除:在切除肿瘤之前,需仔细辨认肿瘤与正常肾实质的边界｡对于外生型肿瘤,此时由于第3机械臂对肿瘤托举的张力,“拱桥”两端肿瘤与肾实质交界处组织相对较薄,此处也是肿瘤切除的起始点｡必要时术中可使用超声引导,划定肿瘤的边界,指导精准切除｡切除时利用第3臂的牵拉和悬吊,钝性分离和锐性切除相结合,可以较为迅速地找到肿瘤边界,甚至假包膜,保证肿瘤切缘阴性的同时最大限度地保留肾单位(图2C)｡对于完全内生型肿瘤,需术中超声定位,如无超声,可于术前充分阅片,通过评估肿瘤与解剖相关标志(肾动脉､肾上下极)的位置关系进行定位,切除时为保证肿瘤的完整性,范围应稍大于肿瘤直径｡当肿瘤形状不规则,与周围组织界限不清楚时,更应遵循无瘤原则稍扩大切除范围,保证肿瘤完整切除｡切除过程中如遇明显的肿瘤供应血管,则用可吸收夹夹闭后离断｡当肾静脉主干或较大属支出现小破损时,使用5-0 Prolene缝线进行修补｡肾盂集合系统破损后行连续缝合修补｡ 3.肾脏Garland技术和肾唇重建:肾脏巨大创面,很难对合｡我们在进行肾唇重建时予最小张力进行缝合,使用1-0 Quill线连续全层缝合创面,提前在线尾固定1枚Hem-o-lok夹｡从肾门部肾脏创面的肾窦侧进针,针背贴着肾静脉属支表面,利用针的弧度,从肾皮质出针,连续全层缝合至肾门部肾脏创面闭合(图2D)｡Garland 技术要点可概括为 “e.G.F.R”,e (edge)为贴着肾血管表面进针,避免损伤;G(Garland)为缝合创面的花环样形状;F(flow)为倒刺线的连续缝合;R(retrograde)为缝合方向从肾门向肾实质逆时针进行｡这种连续全层缝合方法以最小张力关闭了肾脏创面,又避免了损伤肾盂和肾静脉及其属支｡对于肾门前唇肿瘤,因其毗邻肾静脉及其属支,而肾静脉属支微小缺损的出血很难在第1层缝合时被控制,所以常需要第2层加压缝合,将止血纱布叠成卷状压在肾实质创缘上,用可吸收倒刺线将止血纱布卷缝合填压在肾脏创面上,可有效压迫肾静脉属支微小缺损的出血(图2E､F)｡当处理肾门后唇肿瘤时,由于肿瘤毗邻血管为肾动脉及其分支,无需第2层止血纱布加压缝合(图3A~D);但若肾静脉属支和肾动脉相互缠绕,即使是后唇肿瘤,也可能导致肾静脉属支微小破损,因此也需第2层加压缝合｡解除肾动脉阻断后,检查肾脏创面有无活动性出血｡ 四､统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件处理数据,所有数据进行正态性检验,符合正态分布的计量资料采用 结果 本组286例中,经腹腔入路197例(68.9%),经腹膜后入路89例(31.1%)｡284例保留肾单位手术顺利完成,无中转开放病例;2例术中转根治术,其中1例术中发现肿瘤卫星灶,另1例术中出现难以控制的创面出血｡284例手术时间中位值为120 min(60~230 min),肾动脉阻断时间为(18.2±4.1)min,术中出血量中位值100 ml(10~600)ml｡术中修补肾静脉主干或较大属支明确破损9例,术中､术后输血2例｡284例术后住院时间中位值为4 d(2.0~9.0 d),无血尿､尿漏､动静脉瘘､假性动脉瘤等术后并发症｡ 在284例成功行保留肾单位手术的病例中,病理检查结果示切缘阳性3例(1.1%),余281例切缘阴性｡病理类型:透明细胞癌260例(91.5%),嫌色细胞癌8例(2.8%),乳头状肾细胞癌7例(2.5%),嗜酸性细胞瘤5例(1.8%),血管平滑肌脂肪瘤3例(1.1%),黏液小管梭形细胞癌1例(0.3%)｡ 284例患者中位随访36个月(12~54个月),失访率为7.7%(22/284)｡术后1 d eGFR为(72.6±22.9)ml/(min·1.73 m2),术后6个月eGFR为(83.2±21.1)ml/(min·1.73m2),所有患者术后肾功能恢复良好｡术后局部复发3例(1.1%),其中1例为发现切缘阳性后5个月出现肿瘤局部复发,另2例分别于术后9､11个月复发,均于我院行根治性肾切除术,恢复良好｡284例无肿瘤远处转移,总体生存率100%｡ 讨论 一､肾门肿瘤行机器人保留肾单位手术的现状 机器人和腹腔镜保留肾单位手术是T1a期肾癌治疗的金标准[2-3]｡欧洲一项多中心Ⅲ期临床试验结果表明,与根治性肾切除术相比,肾功能正常患者保留肾单位手术后远期出现慢性肾功能不全风险显著下降[4]｡所以目前绝大多数文献报道外凸于肾表面的T1期肾肿瘤首选机器人或腹腔镜保留肾单位手术[5]｡在临床实践中,随着技术的发展,部分中心尝试对肾门肿瘤､完全内生型肾肿瘤､肾窦内肿瘤等特殊类型选择实施保留肾单位手术[6-9]｡ 肾门肿瘤的概念为肿瘤紧邻肾门大血管(动脉､静脉)和集合系统[1]｡针对此部位肿瘤的保留肾单位手术难度较其他部位肿瘤手术明显增加｡肿瘤切除时可能伤及血管和集合系统,而修复肾脏缺损时既要避免围手术期创面出血和漏尿,又要避免缝扎大血管和集合系统,以免引起肾单位损失和集合系统损伤｡ 有研究结果表明,在肿瘤学控制和肾功能保留方面,机器人保留肾单位手术与腹腔镜手术和开放手术效果相当,但在围手术期指标方面,机器人手术能显著减少术中出血量､术后住院时间等[10-11]｡具有3D手术视野､更灵活的缝合角度和速度以及第3机械臂辅助功能等明显优势的机器人更适合于肾门肿瘤的保留肾单位手术｡ 临床实践中对于肾门肿瘤的治疗,国内外多个中心进行了较多探索,获得了较为满意的结果｡Gill等[1]报道了2001—2004年对25例肾门肿瘤患者行腹腔镜保留肾单位手术的资料,无中转开放病例,也无需术后任何介入治疗,是较早的对肾门肿瘤成功行保肾手术的报道｡Lattouf等[8]报道了2000—2006年行保留肾单位手术的18例肾门肿瘤患者的资料,中位随访时间为26个月,无肿瘤局部复发和全身进展｡一项多中心研究比较了机器人保留肾单位手术处理肾门肿瘤和非肾门肿瘤的围手术期数据和肿瘤学随访结果,对于肾动脉阻断时间,肾门肿瘤组显著高于非肾门肿瘤组[(26.3±7.4) min 与(19.6±10.0) min]｡其他术中术后并发症发生率以及远期随访肿瘤复发率的差异并无统计学意义[12]｡国内俞鸿凯等[13]最早报道了应用机器人技术对肾门肿瘤成功实施保留肾单位手术,对肾门解剖学原理进行了阐述,初步探索了新的肾门肿瘤处理方法和技巧｡ 二､入路选择､肾窦间隙显露和肿瘤切除 针对肾门肿瘤进行手术设计,首先是手术入路的选择,对于肾门前唇肿瘤,我们采用经腹腔途径,优势在于该途径能够直接显露前唇肿瘤,空间充足,操作方便,尤其是第3臂的使用能够帮助牵拉瘤体,有助于肾窦间隙的显露和肿瘤切除｡经腹膜后入路适用于肾门后唇肿瘤｡我国后腹腔镜技术比较成熟,术者对腹膜后解剖结构较为熟悉,可以直接分离出肾动脉而不被肾静脉干扰[14]｡ 肾门部位肿瘤紧邻肾蒂血管和集合系统,无论是肿瘤切除还是创面缝合,难度都非常大｡我们受到治疗鹿角形肾结石的启示:在肾窦脂肪囊包膜平面,分离肾窦间隙,能够清晰显露肾门血管和肾实质之间的解剖层面,采用肾实质肾盂分层切口处理结石[15]｡常规的肾部分切除术是先从肿瘤边缘切开肾实质,逐步深入到肿瘤的基底部｡然而在切除肾门肿瘤时,不能沿用这种“由表及里”的常规方法,因其容易损伤肾门大血管｡以肾门前唇肿瘤处理为例,我们首先对肾窦间隙进行充分游离,沿肾静脉及其属支表面尽量往深处分离,找到肾肿瘤的基底部,将血管和肿瘤基底分开,利用稳定的第3臂托起瘤体,保持合适的张力,形成“拱桥样”形状,切除起始点为瘤体与肾实质相连的最薄处,由一侧向肾门方向钝性分离结合锐性切除,保证肿瘤完整切除,切除过程中应用可吸收夹离断肿瘤穿支血管｡ 三､肾门创面对合方式和技巧 肾门肿瘤手术的关键步骤还在于肾脏创面的对合方式｡肿瘤切除后在肾门部位留下了较大的创面,Benway等[16]介绍的Hem-o-lok间断减张对合创面的方法,能够成功完成保留肾单位手术｡Khalifeh等[17]报道了 “V”形肾门对合技术关闭肾门创面的方法,但是在实际临床应用中,在肾脏缺损的创面巨大时,采用上述技术处理创面张力仍然较大｡我们早期在腹腔镜下应用Garland技术成功实施了多例肾门肿瘤保留肾单位手术,但是手术难度较大,肾动脉阻断时间较长,术中出血量较多｡近年来迅速发展的机器人技术使手术视野更加稳定,缝合角度更佳,缝合速度大幅提高,使Garland技术应用更加成熟｡这种从肾门向肾实质逆行进针,连续全层缝合的方法以最小张力关闭肾脏创面,又避免了损伤肾盂和肾门大血管｡对于肾门前唇肿瘤,因其毗邻肾静脉及其属支,将止血纱布叠成卷状压在肾实质创缘上,用可吸收倒刺线将止血纱布卷缝合填压在肾脏创面上,可有效压迫肾静脉属支微小缺损的出血｡对于肾门后唇肿瘤,由于邻近肾动脉及其分支,常无需第2层止血纱布卷加压缝合,但对于一些病例,肾静脉属支和肾动脉走行有交叉缠绕,也可能导致肾静脉属支微小破损,因此也需第2层加压缝合｡ 四､术后随访结果总结 本研究为目前国内外较大规模的单中心肾门肿瘤机器人保留肾单位手术报告,在284例行保留肾单位手术的患者中,病理结果切缘阳性3例(1.1%),集中在机器人手术开展早期,可能与术者手术学习曲线有关,中位随访36个月(12~54个月),术后患者总肾功能复查全部正常,但是本研究的缺陷在于缺乏分肾功能检查,无法评估患侧肾脏术后恢复情况｡术后局部复发3例(1.1%),后于我院行根治性肾切除术,恢复良好｡所有病例无肿瘤远处转移,总体生存率100%｡这里需要说明,切缘阳性病例和术后复发病例并非一一对应,仅1例发现切缘阳性后5个月复查示肿瘤局部复发,遂行根治性肾切除术,术后恢复良好｡值得注意的是,复发的3例患者术前影像学表现共同点是肿瘤假包膜征象不清晰,形状不规则,所以对于此类病例,保肾手术需再严格评估,术后需要严密随访｡ 综上所述,机器人保留肾单位手术处理肾门肿瘤安全可行,根据肿瘤位置选择合适入路,在充分显露肾窦间隙基础上,进行肾门肿瘤的切除和肾唇重建,Garland技术能够有效避免术后创面出血､术后漏尿､动静脉瘘､假性动脉瘤等并发症｡远期肿瘤学控制和肾功能恢复良好,患者获得满意的总体生存率｡ 参考文献（略） 原创声明 《中华泌尿外科杂志公众订阅号》 |
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