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2017年11月，研究者在JAHA 杂志在线发表的研究结果显示，对于吸烟患者PCI术后给予一周双倍剂量（150mg/天），后续正常剂量（75mg/天）维持，与正常使用氯吡格雷相比，显著降低30天MACE事件发生率和支架内血栓风险，同时不增加出血发生风险。 研究背景 吸烟是缺血性心脏病和心血管疾病中最重要的可预防的危险因素。急性冠脉综合征（ACS）患者中的吸烟者通常是年轻的，很少合并其它疾病，但同时也代表了长期预后较差的一类独特且脆弱的群体。早期研究显示，心梗吸烟者有更好的短期预后，这种现象被称为“吸烟者悖论”。这可能是因为与非吸烟者相比，吸烟者的年龄和基线风险更低。然而，最近的研究强调吸烟对ACS患者短期和长期预后的不利影响，无论年龄大小，吸烟者再梗死、支架血栓形成和死亡的风险均显著增高。 ADP受体拮抗剂，包括氯吡格雷，可减少ACS患者再发心梗、卒中和心血管死亡的风险。也降低了PCI支架置入术后支架血栓的风险。尽管出现了新的ADP受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛，但是在大多数国家，氯吡格雷仍然是支架植入术后最常用的噻吩并吡啶类药物。此外，current-oasis 7试验表明一个7天的双倍剂量氯吡格雷，与标准剂量相比，可有效减少ACS患者PCI术后缺血事件和支架血栓风险。 然而，有几项研究，包括氯吡格雷里程碑试验，比较目前吸烟者和非吸烟者接受氯吡格雷治疗各种心血管疾病（如不稳定型心绞痛或动脉粥样硬化性血管疾病）的获益，吸烟患者显然从中获益更多。这些结果也导致了一些争论，氯吡格雷治疗背景下的“吸烟者悖论”是否仍然成立。 研究结果 17263名纳入分析的ACS患者的基线特征显示如上表。平均年龄是61.2±11.7岁，2188名患者(12.7%)>75岁，13029名患者(75.5%)是男性。不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死合计10899例，STEMI病人6364例。总的来说，16323例患者(94.6%)接受支架植入，9457例接受裸金属支架(57.9%)和6866例(42.1%)接受至少1枚药物洗脱支架。基线人口特征基本上组间是平衡的(标准与双倍剂量氯吡格雷治疗方案)。 主要疗效终点 双倍剂量组30天主要终点事件发生率为3.9%，标准剂量组发生率4.5%(HR 0.86, 95% CI,0.74–1.00, P=0.051）。但是对于吸烟者和非吸烟者，研究结局存在明显的交互作用（交互P值=0.031）。吸烟者服用双倍剂量的氯吡格雷显著降低主要终点事件34%（HR 0.66，95% CI，0.50-0.87，P＝0.003），而对非吸烟者则没有显著获益。吸烟者的主要获益来自于心梗和支架内血栓的显著降低，同时主要出血和严重出血并没有显著增加。 重度吸烟者（≥20支/天）应用双倍剂量的氯吡格雷获益最为显著，显著降低主要终点事件，心肌梗死和支架内血栓发生率（P＜0.0001）出血风险并不增加。但是对于不吸烟者，双倍剂量的氯吡格雷对患者并无疗效获益，反而增加了主要出血和严重出血的发生。 讨论 吸烟对凝血系统有多重的负面影响。首先，它会触发血小板聚集；第二，它 吸烟特异性直接促进细胞色素酶P450 1A2和2B6的活性，因此，高剂量氯吡格雷在吸烟者体内代谢水平更高，从而产生更强大的抗血小板作用。 局限性 首先，这是CURRENT-OASIS7研究的一个亚组分析，应该因此被理解为发现了一种假说。然而，它值得注意的是，样本量非常大，治疗组是随机的，交互p值对于吸烟者和非吸烟者的治疗效果具有显著性。第二，我们也不能提供药代动力学和遗传学数据，不能对吸烟与氯吡格雷的相互作用提供更多的认知。第三随访时间仅为相对较短的30天。然而，ACS患者PCI术后30天内血栓形成的风险最高。最后，患者PCI术后吸烟习惯的信息并没有收集，是根据术前吸烟习惯来进行分组的。 结论 研究数据表明ACS患者PCI术后抗栓策略的制定，应充分考虑早期不良事件的相关危险因素，给予个性化的氯吡格雷治疗。 |
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