ABM临床指南#20：乳房肿胀 2016修订版

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育人已获授权，翻译并发布最新母乳喂养医学会相关临床指南，我们将会每周一篇陆续推出，敬请期待。

ABM临床指南#20：乳房肿胀  2016修订版

Pamela Berens，Wendy Brodribb， 以及母乳喂养医学会

母乳喂养医学会的主要目标，是发展出可以处理相关医疗问题的临床程序，来管理影响母乳喂养成效的医疗问题。这些临床程序只用来作为照顾哺乳母亲和婴儿的方针，而非绝对的治疗方式或者是医疗照护的标准。根据个别病人的需求而有治疗上的差异可能是适当的。

目　的

Purpose

这篇指南的目的是评估乳房肿胀的预防，识别以及管理相关的证据以促进成功母乳喂养。

背　景

background

乳房肿胀曾被定义为“乳房的肿大以及膨胀，常发生在哺乳期开始的头几天，由血管扩张以及早期乳汁分泌导致”1。这个概念由Newton提出并在1951年建议，由乳汁导致的乳晕膨胀会导致周围导管的压迫，随后会导致进一步的血管以及淋巴管的压迫。某种程度上，乳房在泌乳II期（分泌激活）3的胀满被认为是生理性的，应向母亲以及健康照护提供者确保乳汁是存在的。尽管“乳房肿胀”和“乳房水肿”都可能会在产后阶段给母亲与婴儿造成严重的问题，近来的研究建议考虑区分这两者4。（II-2）乳房水肿是由于孕晚期体液的积累或者产程当中大量的静脉输液导致液体在细胞间隙当中蓄积，并可能导致乳头及乳晕周围水肿6，7。（III，III）

乳房肿胀的症状最常发生于产后3-5天，超过3分之2的女性在第五天经历了乳房疼痛，但是症状可能会持续到9-10天4，8，9（II-2，III）。在2008年婴儿喂养实践调查中，36%的女性报告过在产后头两周有乳房过度充盈状况10。而另外一些研究表明，接近3分之2的女性经历至少是中等程度的乳房肿胀症状9，11（III）。乳房肿胀的发生率取决于产后头几天内的母乳喂养管理。在产后头48小时，婴儿有更多的哺乳，并且母婴同室，乳房肿胀的发生也较少12（III）在评估这个状况的发生率和治疗选择时，会有一些困难，包括肿胀的范围，从可预期的生理性乳胀到严重的有症状的充血。此外，在一些医疗保健机构中，如有更多理想的哺乳管理和支持技术可用，要比处于缺乏支持的环境中时，更能降低出现严重症状的频率。

肿胀评估

Success Is Mostly Failure

  工  具  

并没有既定的标准可靠的评估乳房肿胀的工具可用，各种主观判断肿胀程度的方法已经在使用，例如视觉描述，罩杯尺寸，硬度或者紧实程度，皮肤张力的测量以及温度记录，但是并没有一个方法获得了临床运用2，9，13-16。

  预测因素  

1. 经产妇的泌乳II期的开启（分泌激活）早于初产妇17，18（II-2，II-2）并比初产妇消退趋势更快9，19。（II-2）

2. 在一项研究中，剖宫产的女性经历乳房肿胀的峰值状态要比经阴道分娩的女性晚24-48小时12。这项研究中的女性同样要比其经阴道分娩的对照组开启母乳喂养的时间显著延迟，并且，这样的延迟造成的影响并未被充分地研究。其他的研究中的发现似乎是一致的，即，剖宫产可能与泌乳II期的延迟高度相关。

3. 产程中的大量静脉输液显示与母亲出现更早和更长时间的乳房胀满以及疼痛有关，也增加了在产后9天以后乳房水肿程度4。

4. 一项研究认为，经历月经期前乳房肿痛和充血的女性可能更容易患严重的产后乳房肿胀20。（II-2）

5. 经历任何乳房手术或者乳房肿瘤切除术的女性出现乳房肿胀并不罕见，因此，应给予这些女性关于这些潜在并发症的先期指导21，22。（III，III）

6. 产程长短、早产，以及麻醉选择对此的影响尚不清楚23-25。（III，III，III）

  鉴别诊断  

从其他原因导致的乳房肿胀当中区分出“乳房肿胀”是关键。

1. 乳腺炎  乳房肿胀可能与轻微的体温升高有关，但是显著的发烧，尤其是伴有乳房局部片状红斑，全身症状例如肌肉酸痛等，提示应诊断为乳腺炎。通常，乳腺炎仅仅累及一侧乳房并呈部分皮肤发红26。而生理性乳胀常常是弥漫性的，双侧的，并不呈现局部红斑1。

2. 巨乳症  巨乳症是出现于双侧的弥漫性状况，比较少见，通常并不出现于产后阶段，报道的发生率在1：100000，但有人认为有更高发生率大约1：8000 ²⁷。通常被认为是双边的，良性的但进展性的大量乳腺组织过度扩张，可能导致呼吸的压迫感或者组织细胞坏死。进而出现感染和败血症。组织学结果显示有明显的乳腺小叶过度增生以及乳腺导管的增长。尽管可能出现荷尔蒙的改变，但这样的状况并没有明确的病因学解释。

预防以及治疗

Prevention and Treatment

  预  防  

目前已经有大量的研究着眼于抑制泌乳的医疗手段，而对可能出现乳房肿胀的哺乳期女性的预防和治疗策略研究却十分有限。对于母亲进行哺乳姿势与含接的重点教育显示对于随后乳房肿胀的发生率并无差异31，32。（III，III）然而，一些哺乳技巧已经明确与更少的乳房肿胀相关，包括在每一次哺乳时排空一侧乳房，并且轮流交替提供两侧乳房33，34。（II-1，II-2）有限的证据显示，产后头4天在每一次哺乳后按摩乳房可能降低乳房肿胀的程度32。尽管从观察性研究当中似乎显示，频繁，有效的喂养模式能够帮助预防乳房肿胀12，这项管理选项并未进行详尽研究33。一项近来的研究发现，产后母亲在头1-2天（经阴道分娩）或者头2-3天（剖宫产）每天手挤一次或者两次初乳25-30分钟减少了乳房肿胀。这项研究中的婴儿并没有自主含接乳房，并被限制每天哺乳6-8次6。然而，这些发现表明，在这些人群中早期以及频繁的乳房排空会预防乳房肿胀。

  治  疗  

虽然有一项研究发现，有明显乳房肿胀的初产妇在产后第四天乳汁产量有所增加15，对乳房肿胀的适当管理对于成功地进行长期母乳喂养十分重要35，36。（III，III）对于母亲来说，经历乳房肿胀是暂时的不舒适状态，却与早期离乳的可能性增加有关37。（III）无法有效地解决长时间有症状的乳房肿胀可能同样对于充足乳汁量的持续产生有负面的影响。同时，婴儿的吸吮问题也应纳入考虑。此外，在对有症状的乳房肿胀女性进行管理时，疼痛控制也是重要的考虑因素。

药物学与非药物学的方法都被认为对于治疗乳房肿胀有利。2010年，由Mangesi与Dowswell完成了一项Cochrane系统综述，包含评估乳房肿胀的治疗有效性的对随机对照试验以及准随机对照试验38。（I）这项分析区分了八项研究，包括744名女性，评价了针灸，卷心菜叶，蛋白酶复合物，超声治疗，催产素（皮下注射）以及冷敷包。由于这些研究设计的不同，不能进行Meta分析。总的来说，作者得出的结论是，没有足够的证据去建议任何特定的治疗方案38。但是，他们确实发现了以下情况：

 

1. 针灸使得产后第4，5两天更少的女性出现显著的乳房肿胀，但第6天并非如此。

   
   

2. 尽管研究调查了冷敷包，发现在干预组当中疼痛的强度有所降低，但是，研究设计的问题让这个结果很难解释。

   
   

3. 酵素疗法使用了包含2000u菠萝蛋白酶和2500u结晶胰蛋白酶的蛋白酶复合物肠溶薄膜衣片，以及另一个口服抗炎剂，并设置对照组。然而，这项研究有50年之久，并且不确定这种准备是否常规可用39。（I）

   
   

4. 治疗如卷心菜叶可能是比较舒缓的，廉价的并且不太可能有害的，尽管这样的使用证据并不起决定性作用。

   
   

5. 对于很多治疗方法（超声，卷心菜叶，催产素），干预措施并不比对照组而言加速症状的解决（肿胀的症状常常随时间的推移而解决）。

 

由乔安娜·布里格斯研究所进行的另一项系统回顾特别着眼于运用卷心菜于乳房解决乳房肿胀的效果，发现，尽管食用卷心菜叶的女性有更低的疼痛分数，但并没有显著的证据表明，它们比其他的治疗方法对减轻乳房肿胀更有效果⁴⁰。

研究人员持续探索卷心菜叶的效果41。在日本，磨碎的马铃薯用于相同的目的，尽管并无证据支持。(III)

 

也许一些治疗尽管并没有在事实上缓解肿胀，但可以帮助母亲应对肿胀带来的不适，也同样对于预防早期断奶有作用。

  其他的治疗注意事项  

 

1.乳房按摩。

有两项不同类型的乳房按摩实验研究，刮痧疗法42(I)和Oketani乳房按摩43(II-2)，而在对照组行常规乳房按摩，在两项研究中，干预组与对照组都发现，疼痛，肿胀以及不适减轻了，但是干预组能明显减轻症状。

 

另一项在有疼痛，乳房肿胀，导管堵塞或者乳腺炎症状的哺乳妇女中进行的观察性研究中，评估了由训练有素的提供者与哺乳专业咨询相结合而进行的哺乳期治疗性乳房按摩（TBML）。TBML包含了平均30分钟（范围从15分钟到60分钟）的柔和乳房按摩到腋下，交替用手挤奶。乳房疼痛，压痛，以及肿胀程度在治疗后显著降低。乳晕周围肿胀从93%降低到7%（P<>34。

 

2.草药疗法

当前，乳房肿胀与乳量过多已经有草药疗法的使用，但对于其有效性的证据却十分有限。一项使用蜀葵湿敷联合热敷和冷敷的随机对照实验发现，在处理乳房肿胀时，相比单独使用热敷和冷敷，其缓解程度更为明显44。（II-I）

 

3.热敷包与冷敷包

一系列的干预实验的对照组中，哺乳之前使用温/热敷42，并在哺乳之后使用冷敷。这些研究发现干预组和对照组的乳房肿胀症状都有减轻，这意味着喂前热敷和喂后冷敷可能与其他疗法一样有效42-45。（II-3）但是，并没有实验比较喂前热敷与喂后冷敷与不治疗之间的差异。

 

4.手挤奶或者吸奶器

如果婴儿不能成功地进行乳房含接或者哺乳，需要使用一些方法协助母亲进行手挤奶几分钟，让乳房足够柔软，以便婴儿含接良好。如果婴儿无法哺乳，可以使用杯子，勺子或者其他适合的方法提供乳汁，同时母亲应被鼓励在再次发生严重乳房肿胀之前，更加频繁哺乳。所有的新手母亲都应被教授手挤奶的技巧46。手动吸奶器在这个时间点的引入是不必要的。

 

5.反向按压软化技术尤其有益于乳房水肿，使用轻柔的正向压力软化乳晕周围乳头基底部的某个区域（~3-4cm/1-2英寸）。目的是暂时将部分肿胀轻微地向后以及向上移动到乳房。排除乳晕的水肿显示能够提升乳房肿胀期间婴儿的含接6。肿胀期间，乳晕下方组织存在阻力的增加，是这项技术的生理基础。

 

6.关于乳房肿胀的先期指导应在出院或者离开生产中心之前，给予所有的哺乳母亲。在一些女性有较长住院时间的国家，乳房肿胀可能发生在分娩的医院。然而很多女性在出现预期的乳房肿胀症状峰值期间已经出院。应给予母亲关于疼痛控制的症状治疗选项的咨询建议。对乙酰氨基酚（扑热息痛）以及布洛芬对于哺乳母亲来说，在合适的剂量下都是安全的。此外，应提供给母亲关于哺乳支持建议的联系信息。医疗保健人员在出院后访视新生儿或者母亲时，应常规询问关于乳房胀满以及肿胀的问题。

 

将来研究的建议

Recommendations for Future Research

 

当前，对于乳房肿胀，其生理过程和有效的预防以及治疗策略的研究都不充足。

 

* 乳房肿胀严重程度的统一测量系统应允许开发出标准化的测量方式并在各项研究结果中进行比较。

* 一旦乳房肿胀的非侵入性床边测量已经进行，其临床试验相关性客观测量和治疗、以及随后对于哺乳持续时间的影响和问题均可进行管理。

* 生产干预以及病人特征的影响是出现显著乳房肿胀的诱发因素，而这些知识的认知，对识别有乳房肿胀风险的、可能从咨询，监测以及密切随访中获益的人群很有帮助。

* 由于管理乳房肿胀的非药物性疗法在非美国的网站尤其变得流行，因此需要更多的基于循证的调查研究。

* 关于药物的双盲安慰剂对照研究已被认为在哺乳期当中是安全的，并且有缓解乳房肿胀症状的可能性，应被优先使用。

参考文献（略）

翻译：王玥菲