AS & ASCVD－2015动脉粥样硬化(AS)和动脉粥样硬化性心血管疾病 ( ASCVD)的社区防治作者：崔长琮[1] 单位：西安交通大学第一附属医院[1] 1-AS & ASCVD的概念和意义 其危险因素包括：老龄、高血压、高脂血症、高血糖、抽烟、肥胖代谢综合征、家族史和不良生活方式等。 病因: 多因素共同作用，遗传为基础。 危险因素（risk factor）：包括1-年龄、2-性别、3-血脂异常、4-高血压、5-糖尿病和糖耐量异常、6-吸烟、7-肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、8-CHD家族史等，其他如精神压力、紧张、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染等。 发病机制： 有脂质浸润、血小板聚集血栓形成、内皮损伤反应和慢性炎症学说：100多年来冠心病动脉粥样硬化的发病机制不断发展演变，形成今天的认识：脂质LDL 经损伤的内皮细胞裂隙进入内膜下和中膜，形成氧化修饰的毒性oxLDL，刺激巨噬细胞吞噬该脂质，产生AS初始的泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。脂质LDL是物质基础，1993年 Ross提出 内皮损伤反应学说，核心观点是脂质LDL颗粒，如果没有内皮细胞损伤是不可能进入内膜下的，实验证明各种危险因素损伤内膜，才为LDL进入内膜产生泡沫细胞创造了条件。1999年，Ross 根据肺炎衣原体致内皮损伤并产生动脉粥样硬化斑块的实验研究（Muhlestein,1992,），提出内皮细胞为什么会损伤呢？是因为各种危险因素产生慢性炎症导致内皮损伤，形成了慢性炎症学说。 是人类健康的最大危险，是致死致残的最重要疾病，ASCVD包括冠心病、脑卒中、糖尿病、颈动脉-主动脉-肾动脉-四肢动脉粥样硬化疾病等和其危险因素高血压、高血脂、高血糖、肥胖代谢综合征、吸烟等，都是慢性病防治的重点。   2-AS & ASCVD 的社区诊断要点和防治原则 （以病史查体为主，结合必要的检查） 1- 年龄：AS是增龄性慢性炎症性疾病,年龄是关键因素： 男 35-40y开始增加 ，60y 老年常有，75-80y 老老年几乎都有； 女 45-50y开始增加 ，60y 老年常有，75-80y 老老年几乎都有； 2-危险因素：1年龄，2性别，3高血压，4高脂血，5吸烟，6糖尿病，7肥胖，8家族史等 3-病史体征特殊检查（AS最常受累的6个器官部位）： 脑AS: 头昏头晕、记忆力降低 ；计数试验、平衡试验；头CT可见腔梗、萎缩、脱髓鞘 ; 颈AS: 头晕；颈动脉心音(轻)、杂音（重）；颈动脉超声可见内膜增厚和粥样斑块； 主AS： 肢指麻木；A2 亢进-金属音、杂音；心X线片、UCG 可见主动脉增宽、主动脉结突； 冠状AS-CHD: 心绞痛的病史诊断 70％;ECG-EXECG-Holter 30-80％; CTA-CAG 90-95％; 肾AS： 夜尿增加；血肌酐增加、eGFR /同位素GFR减少等肾功能不全； 四肢AS：肢无力、拨行、疼痛；单肢血压 降低，无脉搏 , 脉搏摸诊； PWV, ABR等; ASCVD 的诊断=AS的诊断要点+CVD的诊断标准 急性冠脉综合症：症状 +STE+cTnT(+)=STEMI 症状+NSTE+cTnT(+)=NSTEMI 症状+NSTE+cTnT(- )= US 稳定型冠心病： 症状稳定2月以上的 SA, OMI, PCI/CABG 后的病人； 脑卒中的诊断要点： 脑卒中：失语、运动障碍； 时间＞ 24h；缺血70-80％，出血20％，混合型 缺血性卒中病因：1-心源性栓塞20％，2-颈AS 30％, 3-颅内AS40％，4-其他10％； 一过性脑缺血发作（TIA）：失语、运动障碍； 时间＜ 1h 内恢复正常,且CT无梗死； 2型糖尿病：多饮、多尿、口渴、皮肤疖肿；尿糖+、空腹血糖 ＞7.0 mmol/L 随机或餐后血糖 ＞11.1mmol/L，或糖化血红蛋白 ＞ 6.5％ ; 糖耐量受损（IGT): 空腹血糖≥6.1 ＜7.1mmol,或餐后2h血糖 ≥7.8＜11mmol/L 症状：胸部背部剧烈疼痛； 关键是警惕性，考虑到夹层的可能！！ 诊断依据： UCG或CT或MR显示夹层 1-预防为主: AS和ASCVD 的预防，从小孩抓起，尤其防止肥胖，培养良好的生活方式； 2-良好的生活方式是关键、最重要：对防治AS大约占70％左右重要性； 维多利亚宣言：心态平衡，合理饮食，适量运动，控制体重！ 3-预防和治疗各种危险因素： 1-高血压达标、血压低一点好 ； 2-血脂TC-LDL-TF达标，低一点好，他丁药有效； 3-戒烟， 4-控制血糖 ， 5-控制体重-肥胖，等 4- ABCDE治疗 ： A:应用ASA, ARB-ACEI; B: 控制Bp, 应用BB; C:戒烟,应用他丁药; D:控制血糖，合理饮食; E:运动,教育 3-认真检查和观察病情：BP，bid； HR，bid；心绞痛等症状，心功能等；ECG、UCG、X片、化验等 急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)：包括STEMI, NSTEMI 和UA; 及时处理并联系转有条件医院诊治 ！ 1- 血管再通: 急症介入治疗 ＜90分/12-24小时, 转院问题 择期介入治疗 ＞24-72 小时,或溶栓后病人 溶栓治疗 ＜90分/＜3小时 2- 药物治疗: 1- 抗凝抗血小板治疗 阿司匹林 300 /100 mg 立即/长期 氯吡格雷 3-600 /75mg 12月 + IIb/IIa受体拮抗剂 高危者 2- B受体拮抗剂 无禁忌者-低血压,窦缓-传导阻,心衰/ 口服- 静脉 3- 他汀类 立普妥等 4- ARB/ACEI 5- 控制血糖 ＞11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血：氧气-硝酸盐、CCB/抗心律失常 等 缺血性卒中( Strock)的急性期治疗： 缺血性卒中( Strock)的恢复期治疗: 针灸、理疗、按摩、和认真地护理等。 2型糖尿病社区治疗要点： 主动脉夹层社区治疗要点： １－药物保守治疗 ２－转院介入治疗或手术治疗 
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