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“代谢指数”新鲜出炉，预测中国人3年内心血管疾病发生概率成为可能。作为“代谢指数”中可以改变的4项代谢综合征组分——血糖、血压、血脂、体重，如何用一招就能搞定？5分钟读完这篇文章就有答案了！ 来源｜医学界内分泌频道 1 新鲜出炉的“代谢指数”长啥样？ 11月23日，中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）在重庆盛大召开。在开幕式上，中国工程院院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长宁光教授发布了与临床医生和普通公众均密切相关的中国人“代谢指数”，受到参会者甚至是全社会的关注。 2017CDS大会现场 “代谢指数”的全称是“瑞宁预糖”中国代谢疾病健康指数，普通中国成年人只需要输入2项基本信息（性别、年龄）以及4项代谢综合征组分（血压、血糖、血脂、体重），即可计算代谢性疾病指数（满分100分），用以评估3年内发生心血管病的概率（关注“MMC管家”公众号，点击右下方菜单栏即可进入测试）。 2 一招直击“代谢指数”4大核心要素 众所周知，“代谢指数”中的年龄和性别无法更改，而血糖、血压、血脂和体重等4项代谢综合征组分却是可以通过生活方式干预和（或）药物治疗来改善。那么问题来了？如何简单有效地改善这些因素，甚至只用一招？庆幸的是，当前研究证实确实有一类药物能担此大任，今天我们就介绍这类药物的代表，全球首个上市的钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂——达格列净。 降糖 达格列净强效降糖，24周HbA1c较基线降1.5% 高血糖时，肾小管SGLT2表达升高，肾糖阈升高，葡萄糖重吸收增加，结果进一步升高了血糖。SGLT2抑制剂能够通过选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收从而增加葡萄糖排出，直接缓解葡萄糖毒性。这一独特机制完全不依赖于胰岛素和β细胞功能，降糖疗效明确，能够和多种胰岛素依赖降糖药物机制互补，可以应用于病程的不同阶段，且对难治性2型糖尿病患者也有疗效。 一项在未服用药物治疗的2型糖尿病患者中开展的双盲研究结果表明，达格列净（10 mg/d）与缓释二甲双胍（2000 mg/d）降低糖化血红蛋白（HbA1c）的效果相当，24周HbA1c较基线降1.5%（图1），且达格列净降低空腹血糖（FPG）的作用优于二甲双胍[1]。中国注册研究显示，对初治2型糖尿病患者初始应用达格列净（10 mg）24周，较基线降低糖化血红蛋白（HbA1c）达1.16%， FPG和餐后2小时血糖（2h-PPG）分别为 1.9 mmol/L和3.01 mmol/L[2]。 图1 达格列净与二甲双胍在24周的降糖效果相当 减重 达格列净助力体重管理，超过30%的患者体重降幅大于5% 达格列净排出尿糖利于打破能量平衡(排出>摄入)，实现减轻体重的作用。研究显示，在中国人群中，达格列净单药减轻体重2.33 kg，超过30%的患者体重降幅>5%（图2）[2]。荟萃分析显示，达格列净减重效果与胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂相似，减重作用与基线体重相关，基线越大减重越多，不会导致体重过度减轻。 图2 达格列净减重效果优越 降压 达格列净助力血压管理，降压药基础上最大降幅可达6 mmHg 达格列净通过渗透性利尿、利钠等多重机制实现对血压的改善，平均降压幅度为3~6 mmHg。在已经使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合另一种降压药基础上，达格列净能额外降低收缩压达4.3 mmHg，这一作用在联用β受体阻断剂的亚组最为明显，降幅达6 mmHg（图3）。 图3 达格列净在降压药基础上的额外降压作用 降压对糖尿病患者有什么意义？多年前有一项荟萃分析探讨了强化降糖对心血管预后及死亡的影响。该荟萃分析入选5项前瞻性随机对照研究（包括UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT及ACCORD）中3.3万例2型糖尿病患者，治疗5年后的结果显示，收缩压每降低4 mmHg，心血管事件减少12.5%，而HbA1c每下降0.9％，心血管事件减少2.9%，提示强化降糖带来的心血管益处相对有限，但强效降压能更有效降低心血管风险。 血脂 多方位改善血脂谱，争议问题进一步明确 2013年，在美国糖尿病学会（ADA）科学年会上有一项研究对应用达格列净102周后的血脂情况进行了分析（图4），不难看出，达格列净对血脂的多个参数均有影响[3]。该药在显著降低游离脂肪酸（FFA）和甘油三酯（TG）的同时, 还升高了高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。这些益处不容置疑，但达格列净轻度升高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的结果却产生了一些隐忧。升高LDL-C是一个偶然现象还是一个必然现象？这一现象究竟会对预后产生哪些影响？ 图4 达格列净对脂代谢各参数的影响 今年新发表的一项单中心、开放性、随机、前瞻性研究试图深入探讨达格列净对LDL-C的影响[4]。该研究纳入80例服用口服降糖药（磺脲类、二甲双胍、α葡萄糖苷酶抑制剂）的2型糖尿病患者，分别加用达格列净（n=40）和西格列汀（n=40）治疗12周，采用均相分析法测定治疗前后小而密的LDL-C（sd LDL-C）、大而轻的LDL-C（lb LDL-C）、HDL2-C和HDL3-C的水平。 结果显示，达格列净治疗12周后，总LDL-C无显著变化，sd LDL-C显著降低而Ib LDL-C显著升高（图5）。虽然sd LDL-C和Ib LDL-C同属LDL-C家族，但前者易导致动脉粥样硬化，使冠状动脉疾病风险增加3倍，后者是心血管死亡的负相关因素，两者作用截然相反。 更值得一提的是，即使在LDL-C水平升高的亚组，达格列净治疗仍能显著降低sd LDL-C，同时显著增加Ib LDL-C水平（图6），对心血管预后产生有益的影响。 图5 达格列净治疗12周后，总LDL-C无显著变化，sd LDL-C显著降低而Ib LDL-C显著升高 图6 即使在LDL-C水平升高的亚组，达格列净治疗仍能显著降低sd LDL-C，同时显著增加Ib LDL-C水平 血压、血糖、血脂、体重的改善表面上只是一个数值的变化，更重要的在于心血管获益的实现，否则这些危险因素的控制缺乏了最根本的意义。达格列净有效改善血糖、血压、体重和血脂4大危险因素，在CVD REAL真实世界研究中，以达格列净为代表的SGLT2抑制剂治疗患者的全因死亡、心衰住院和MACE风险分别降低51%、39%和22%，强有力地验证了达格列净的价值（图7）[5]。 图7 达格列净的心血管获益 总之，达格列净对代谢综合征的4大因素——血糖、血压、体重和血脂都有改善作用，而且这些改善作用能转化为心血管获益，为遏制心血管代谢性疾病的上升势头提供有力的支持。 参考文献： 1.RR Henry. Int J Clin Pract. 2012; 66 (5): 446–456. 2.LN Ji, et al. Clin Ther. 2014 ;36(1):84-100. 3.Hardy E et al. ADA 2013; Poster #1188. 4.Hayashi T,et al. Cardiovasc Diabetol. 2017 Jan 13;16(1):8. 5.Kosiborod M, et al. Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. |
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