重症呼吸衰竭的治疗策略 ——当ECMO已被纳入备选方案时

重症呼吸衰竭的治疗策略

——当ECMO已被纳入备选方案时

重症行者翻译组

河南科技大学第一附属医院急诊医学部

  梁宇鹏 译

关键点

@ARDS是一种可因呼吸机相关肺损伤（VILI）而持续存在的炎症性疾病

@ECMO为肺提供了一个超保护和休息的机会

@ECMO的应用取决于病因及疾病可逆性

@ECMO的启动要求有组织、有预案的协同努力

前言

ECMO在严重呼吸衰竭治疗中的地位正随着各中心应用经验的增加和基于临床医师在应用中的意见而做出的技术改进的发展而持续上升。从2009年H1N1禽流感的大流行开始，ECMO在严重呼吸衰竭治疗中的应用日益增加。本文的目的在于促进ECMO团队中的多学科成员在潜在ECMO患者治疗中的有效协调。目前已有大量可用于评估患者是否可从此种侵入性治疗手段中获益的评分系统。虽然目前没有严重呼吸衰竭的明确定义，但是，由氧合、呼吸末正压需要，顺应性和胸部X线结果组成的Murray评分仍然是金标准。目前没有适用于所有可能需要ECMO支持的严重呼吸衰竭患者的，ECMO支持前标准治疗方案。每个中心应基于自身的资源、专业方向及推荐意见制定自己的多学科治疗方案。对ECMO团队而言，至关重要的是应根据ECMO候选患者制定现实的治疗目标并制定有关在何种水平的生理衰竭情况下ECMO应该被考虑应用，启动或被认为无法获益的指南。

尽管来自1970年代后期的早期证据表明ECMO支持并不能使患者获益，但随着对急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的理解、呼吸机管理和ECMO技术的进步，ECMO已经成为了ARDS治疗的博弈改变者。Webb和Tierney描述了被命名为“呼吸机相关肺损伤（VILI）”的，由呼吸机导致的肺部炎症反应和损伤。理解ARDS是一个炎症反应过程是ARDS及其后续的MOF治疗的关键所在。ARDS治疗中至关重要的一点是尽可能减少持续性的肺损伤。经典的ARDS net研究制定了目前的金标准：通过减少容积伤来减少VILI。此外，多项随机对照研究支持小潮气量机械通气与死亡率的降低相关。细胞因子水平的降低减少了多器官功能衰竭的发生或许可以从生理学的角度上解释这种（小潮气量与死亡率降低相关）结果。检测的致炎因子在ARDS生存者体内均呈现出降低状态。当应用ECMO时，显而易见的,当应用ECMO时，ECMO本身并不是细胞因子水平得到改善的原因，实际上，启动ECMO即可启动炎症反应的发生。ECMO为能够降低VILI发生的低通气和低驱动压机械通气策略的实施提供了机会。吸入氧浓度的降低是ECMO的另一个获益机制。ECMO支持的基本前提是其在ARDS背景下为肺脏提供了一个休息的机会。总的来说，ECMO是减少可加重ARDS的VILI的手段。“肺应力”是一个新型的ARDS机械通气概念。以驱动压形式测量的肺应力（平台压减呼气末正压）的增加被认为与ARDS的不良结局相关。15厘米水柱或更高的驱动压与不良结局相关并可作为一个寻找适用ECMO患者的标准。Serpa Neto和同事们基于呼吸机设置对应用ECMO的患者的结局进行了研究，结果发现驱动压是唯一一个与院内死亡率相关的（机械通气参数）。将ECMO作为避免VILI和让肺得到休息的手段进行启动的时机仍不明了。早期的呼吸机相关性损伤可在ARDS发生前即被识别，但通过减少早期系统因子释放以避免失控的炎症反应的策略并不能明确为7天后即应启动ECMO。

启动ECMO以避免VILI和让肺得到休息的合适时机仍不明了。早期的机械通气相关肺损伤在ARDS前期即可被识别出来，但是降低早期的细胞因子释放以避免炎症反应失控的，7天后启动ECMO的策略仍不明确。早期ECMO的支持者们相信MOF的发生和及其严重程度可被早期启动ECMO所改善。但是，目前没有随机、前瞻的人类研究对启动时机进行对比。一个观察性研究表明早期启动ECMO可降低死亡的发生，但带来了住院时间的延长。一个在由烟熏制造的ARDS模型小羊中进行的研究没有显示出早期启动ECMO的益处。众所周知，器官衰竭可通过ECMO恢复，但是早期ECMO是否能够避免MOF仍不确定。但明确的是ECMO前的长期机械通气确实可带来不良后果。Pranikoff和同事们进行的一项回顾性研究结果显示死亡率同ECMO启动前的呼吸衰竭持续时间相关。CESAR研究揭示了识别和（将患者）转运至具有ECMO能力的中心共同改善了ARDS患者的结局。因拥有丰富治疗经验和ECMO能力的中心可改善ARDS患者的结局，这种获益似乎超过了单纯启动ECMO。

ECMO的适应症

ECMO适用于直至（患者）自身肺功能恢复前的急性呼吸衰竭患者的肺功能支持或作为慢性呼吸衰竭肺移植前的过渡。记录ECMO应用的体外生命支持组织（ELSO）从1985年至2015年已经记录了包含接近9000例因呼吸功能障碍的应用的接近20000例ECMO在成人患者中的应用。本章节聚焦于VV-ECMO的常见适应症。

急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

因拥有最高级别的证据，ARDS是最常见的ECMO呼吸适应症。ARDS可由肺炎、脓毒症、吸入性损伤、胰腺炎、创伤、肺挫伤和可导致上皮/内皮的不同机制损伤的原因所致。ECMO应用于ARDS以纠正低氧和呼吸性酸中毒以及避免VILI。来自意大利和澳大利亚的数据表明，应用ECMO支持的由H1N1流感所致的ARDS患者生存率分别为68%和71%。

根据体外生命支持组织指南的建议，在预期死亡率高于50%（吸入氧浓度高于90%的情况下氧和指数低于150及Murray评分在2-3之间）时，应考虑启动ECMO。

ECMO适用于预期死亡率高于80%（吸入氧浓度高于90%的情况下氧和指数小于100及Murray3-4之间，无论合适的治疗持续时间是否大于等于6小时）。应再次证明ECMO作为一个支持工具的CESAR研究应用Murray评分对呼吸衰竭进行定义。CESAR研究中ECMO的适应症包括机械通气时间少于7天的，伴严重的可逆转的呼吸衰竭的患者，Murray评分大于2.5分或PH值低于7.20的失代偿性高碳酸血症。PRESERVE评分和RESP评分可作为帮助预测ECMO患者生存率。尽管这些工具存在缺陷，他们仍可帮助确定哪些应用ECMO的患者可能具有较差的结局。这一点将在以后进行讨论。

ECMO在ARDS患者中应用的禁忌症通常具有中心特异性，但通常由解剖因素（严重肥胖、困难置管）和临床因素（机械通气大于7天，凝血功能障碍或存在抗凝禁忌症，免疫抑制、恶性肿瘤化疗其、干细胞移植、肺纤维化和并发症或神经损伤导致的预后不良）。最终，患者个体应用传统机械通气以保证气体交换及降低肺损伤的获益是否大于体外生命支持的风险是否做出启动ECMO的决定。

我们的ICU中ECMO适应症的制定不仅基于传统的适应症和禁忌症，也参照了之前的多专业介入的研究经验。ECMO一般考虑应用于年轻，应用机械通气时间小于7天，呼吸衰竭可逆转的患者。相对禁忌症包括BMI超过45，神经系统结局不佳，存在抗凝禁忌症，免疫抑制、菌血症、血管炎、肺纤维化、MOF和存在卵圆孔未闭（PFO，存在反常性全身性栓塞风险）。最终，由一个多专业团队在经过对之前所提到的所有考虑进行讨论之后基于每个患者的特点做出是否启动ECMO的决定。

肺移植

ECMO作为肺移植的过渡手段在2009年之后大幅增长。4个已发表的队列研究显示，123例患者，74-89%的患者在平均4-14天后成功的度过了过渡期。ECMO也可作为肺移植后（包括初次肺移植失败）患者的支持治疗手段。基于中心的不同，启动ECMO的适应症存在差异，但一般都包括拥有最大机会痊愈的年轻，单器官功能衰竭的移植后患者。在这个亚组中的另外一个适应症是终末期非插管肺移植患者等待移植的过渡手段。

其它疾病

ECMO和体外CO2清除已被应用于一系列其他肺疾患中支持气体交换或阻塞性肺疾病、弥漫性肺泡出血和严重的肺漏气综合症等疾病中以减少机械通气的影响。然而，关于（ECMO应用于这些疾病）的证据仍然停留在初级阶段，因而（应用）并没有得到广泛的接受。这些适应症中最有前途的应该是体外CO2清除应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴高碳酸血症呼吸衰竭中以避免有创机械通气。一个初步研究表明可通过一根导管应用低流速进行CO2清除。除了避免机械通气的临床意义之外，其可能潜在的通过降低ICU和医院住院时间来降低医疗花费。同样，也有一些有关ECMO应用于吸入性和军事损伤、因器官损伤导致的严重出血和支持患者渡过复杂的呼吸病变过程。

ECMO前肺保护性机械通气策略

没有单独的，被证明最有益于向ECMO过度的机械通气策略。肺保护性通气策略在有关2000年的ARMA研究的ARDSnet研究组的文献发表树立了肺保护性通气策略作为避免VILI的标准治疗的地位。此研究在861例接受机械通气的ARDS患者中将传统12ml/kg预测体重潮气量和等于或小于50厘米水柱的平台压与6ml/kg预测体重潮气量和等于或小于30厘米水柱的平台压进行了对比。尽管早期恶化了氧和状况，小潮气量组被发现相对传统潮气量组绝对死亡率降低了8.8%(39.8%vs31.0%; P =0 .007)，更长的非机械通气天数（10vs 12; P= 0.007），和更长的不伴非肺外器官衰竭天数（12 vs 15; P=0 .006）。尽管通过增加呼吸频率来获得了分钟通气量，小潮气量机械通气策略仍可导致程度不同的呼吸性酸中毒。例如，Hickling和同事们报告了在ARDS患者中应用保护性肺通气策略时平均Paco2和PH值分别可达67mmHg和7.2。其他的研究也同样的证明了如果ARDS进程早期应用此种策略可改善患者的结局和2年的生存率。医师必须允许一定程度的高碳酸血症，以期让患者得到在ARMA研究中表明的生存获益。若无法获得满意的氧和、机械通气和血流动力学平衡（即使应用了联合治疗，后文讨论），临床医生应改变模式。不幸的是，尽管理论上可以获益，但仍缺乏支持改变通气模式的证据。转换为ECMO治疗的决定依然基于改善氧和的策略与机械通气间的平衡。一旦氧和策略严重的恶化了通气，反之亦然，应考虑进行ECMO。

气道压力释放通气和高频振荡通气

除了辅助/控制通气之外，其他模式亦应用于ARDS患者中。气道压力释放通气通过在设定的时间间隔内，在高压和低压间切换压力提供持续的气道正压，并允许在两个压力水平下进行自主呼吸。大部分观察到的APRV的益处均是为患者保留自主呼吸提供了机会。因此，此模式不应被用于需要深镇静或应用神经肌肉阻滞剂（NMB）的患者，而此类患者在重度ARDS中非常常见。已有部分随机对照研究对APRV在ARDS患者中的应用进行了评估，但已发表的研究都为小样本，并不优于ARDS患者的标准机械通气治疗，并且这些研究的结果存在矛盾。因此没有足够的证据去推荐或反对APRV应用于ARDS患者。对APRV而言，最常见的混杂因素是肌松剂的早期应用，后者则阻碍了APRV的应用。

高频振荡通气（HFOV）

高频振荡通气（HFOV）是一种通过振荡器产生高频率压力波动在相当高的频率下递送低潮气量呼吸，同时维持一个恒定的气道压的机械通气模式。此模式最初好像可以作为避免ARDS患者VILI的理想策略，然而，两个2013年发表的前瞻性、随机、多中心研究表明其并不能为患者带来益处。Ferguson和他的同事们进行的OSCILLATE研究在548例中—重度ARDS患者中对HFOV与标准肺保护通气策略进行了对比。同对照组（肺保护通气策略组）相比，HFOV组院内死亡率更高（47% vs 35%; [RR], 1.33; 95% [CI], 1.09–1.64; P 5 .005），且HFOV组患者接受了更多的血管活性药物、NMB和镇静。YANG和同事们在398例中—重度ARDS患者中进行的OSCAR实验对HFOV和常规治疗进行的对比得出了相似的结论。两组患者的30天总体死亡率基本相同(41.7% vs41.1%)，但HFOV组患者较常规治疗组患者再次接受了更多的血管活性药物和肌松。基于这两个研究，HFOV不能被推荐常规用于ARDS患者。在我们的机构中，HFOV在OSCILLATE和 OSCAR研究显示其不能带来益处并可能有害后，其在成人患者中的应用已经显著减少。

药物支持性治疗

皮质醇激素

因ARDS是一种炎症性肺损伤，人们期待激素能够成为一种理想的治疗方式。Steinberg 和同事们进行的2006 ARDS network研究是一个在180例罹患ARDS至少7天患者中，主要终点为60天死亡率的，对比甲基泼尼松龙与安慰剂的多中心、随机对照研究。安慰剂组患者的60天院内死亡率为28.6% (95% CI,20.3%–38.6%)，而甲基泼尼松龙组则为29.2%（95% CI, 20.8%–39.4%;P=1.0）.另外，甲基泼尼松龙与发生ARDS至少14天后入组的患者显著增高的60天和180天死亡率相关。基于这些发现，作者认为皮质醇激素不能被推荐用于持续的ARDS，并且皮质醇激素可能会给特定亚组患者带来伤害。   

Ruan和同事们在2014年发表了一项包含了8个随机对照研究和10项队列研究的评估皮质醇激素在ARDS治疗中的效果的Meta分析。随机对照研究表明，类固醇对ICU（RR, 0.55; 95% CI, 0.24–1.25）和60天(RR, 0.97; 95% CI, 0.75–1.26).死亡率（RR, 0.55; 95% CI, 0.24–1.25）的影响没有统计学意义。以导致ARDS的原因为依据进行的亚组分析表明，类固醇显著增加了禽流感所致ARDS患者的死亡率(RR, 2.45; 95% CI, 1.40–4.27)。考虑到ARDS是一种由多种病因引起的综合征，文献报道中ARDS患者对激素的反应存在异质性就不不令人惊讶了。例如，在与肺孢子虫肺炎或弥漫性肺泡出血相关的ARDS患者中，类固醇激素的应用可能带来阳性结果，因激素是这类潜在因素的常规治疗的一部分。但在所有尤其是禽流感相关的ARDS中，最近的文献不支持激素的应用。尽管激素的应用确实改善了氧和指数，但并不意味着结局指标的改善。同样的证据可应用于激素在考虑应用ECMO的ARDS患者中的应用。如果激素被作为短期的缓解手段应用激素来避免ECMO，甲基强的松龙可能需要48小时才能显示出其在ARDS患者中的效应。

利尿剂

肺损伤的背景下，肺动脉嵌顿压的轻微上升与血管外肺水的显著增加相关。2006年，ARDS network工作组发表了一项在1000例急性肺损伤患者中，对比在7天的研究周期内，自由与保守的液体管理策略对60天死亡率影响的研究。结果显示，保守的液体管理策略组患者的得到了更好肺功能改善、更短的机械通气和ICU停留时间，并且没有肺外器官衰竭的增加。这个研究支持在ARDS患者中应用利尿剂以获得液体的负平衡。值得注意的是，在保守液体管理策略组患者中应用的血流动力学检测手段更少，但是这并没有导致血管活性药物应用和器官损伤的增加。尽管利尿剂没有显示出可以改善ARDS患者死亡率，但其可改善此类患者的肺功能、降低机械通气和ICU停留时间。基于利尿剂的快速作用，可以尝试进行试验来评估利尿剂能否用于帮助避免ECMO或在ECMO启动后改善氧合。

俯卧位

俯卧位已经被认为是一种ARDS背景下改善胸壁顺应性、通气—血流比，复张重力依赖区肺泡、减少呼吸机相关肺炎和改善肺应变异质性的方法。早期的有关俯卧位在ARDS中应用的研究没有能够显示出整体生存率改善的益处，但亚组分析的结果显示低氧血症最严重的患者可从俯卧位中获益。2013年，Guerin及其同事们发表了评估俯卧位在中—重度ARDS患者中作用的PROSEVA研究。他们发现俯卧位组患者的28天死亡率低于仰卧位组患者(16.0% vs 32.8%; P<.001)，另外他们发现这种累积的差异在第一周即已出现并在90天内持续存在。2014年，beiter和同事们发表的一项仅对与俯卧位通气对应用保护性肺通气策略（排除应用>8ml/kg潮气量的研究）患者的影响相关的研究进行的meta分析的结果显示保护性肺通气策略联合俯卧位通气显著降低了ARDS患者的60天死亡率(RR 0.66;95% CI, 0.50–0.86; P =.002)。基于这些更新的研究，俯卧位通气应当被尝试应用于继发于ARDS的难治性低氧血症，多项研究已经表明俯卧位的益处在24小时内即可观察到。（医师）一定要平衡这种获益与延迟ECMO启动所带来的不良结局。

扩血管药物

选择性肺动脉扩张剂，例如NO和依前列醇吸入剂通常用于伴难治性低氧血症的严重ARDS患者。吸入用扩血管药物将药物递送至肺的通气区域内，从而改善通气—血流的不匹配和缺氧。一项发表于2016年的，涉及了共纳入1275例患者的14项随机对照研究的Cochrane评价对吸入性NO对ARDS患者的死亡率的影响进行了评估。作者认为尽管吸入性NO改善了氧合，但其并未降低ARDS患者的死亡率，无论患者的缺氧程度，并且实际上吸入性NO增加了这些患者发生肾衰竭的风险。一个回顾性的单中心研究对比了吸入性依前列醇和吸入性NO的作用，结果发现吸入性依前列醇不仅经济的多，而且在氧合改善方面并不劣于吸入性NO。前列环素，例如吸入性依前列醇，也具有其作用机制之外的额外作用。前列环素可增加环磷酸腺苷的产生，从而增加表面活性物质的产生并下调致炎细胞因子的产生，这两种机制均可在ARDS背景下带来额外的益处。尽管这些生理学作用和研究表明其可在ARDS背景下带来缺氧和血流动力学（不降低平均动脉压或全身血管阻力的情况下降低肺动脉压）的改善，但是几乎没有证据表明吸入性前列环素能够带来死亡率的下降。2010年有关iEPO在ARDS中应用的Cochrane 评价强调了这种证据的缺乏。学者们仅发现了一个在小儿科患者中进行的，小样本（n=514）随机对照研究将死亡率作为主要终点事件进行了评估。此药物较短的半衰期降低了iEPO的毒性。iEPO的安全性使其成为了ECMO中心的一种移植和抢救的标准治疗。

神经肌肉阻滞剂

对需要机械通气的患者，NMB可以通过减少呼吸功，降低胸壁和腹壁的阻力而改善患者的呼吸力学状态，并改善患者的人机同步。Gainnier和同事们2004年发表的研究表明应用顺阿曲库铵进行48小时的神经肌肉阻滞可为ARDS患者带来氧和改善的益处。Papazian和同事们在2010年发表的ACURASYS研究第一次报告了患者可以从NMB中获益。ACURASYS研究是一个多中心的随机对照研究，其纳入了340例严重ARDS患者，对早期应用顺阿曲库铵启动NMB与安慰剂相比能否带来调整后（应用基线氧合指数、简化的急性生理学评分和平台压进行调整）的死亡率获益。他们的研究结果显示，NMB组患者90天的死亡风险比为0.68 (95% CI, 0.48–0.98; P 5 .04)。顺阿曲库铵组患者的粗死亡率为31.6% (95% CI, 25.2–38.8)，安慰剂组为40.7% (95% CI, 33.5–48.4) (P 5 .08).

不幸的是，该研究并未能显示出统计学的显著性差异。但是，NMB组患者的28天死亡率和非机械通气时间、无器官功能衰竭时间和气胸的发生率显著优于安慰剂组。Alhazzani和同事们发表于2013年的，对之前的研究进行的meta分析结果显示在重度ARDS治疗的早期应用顺阿曲库铵可降低粗全因死亡率和气压伤的发生率，同时并不增加ICU获得性衰弱的发生率。但是，值得注意的是，此Meta分析纳入的所有研究都是由同一组研究者进行的，并且没有设盲。基于目前的证据，肌松已经成为严重呼吸衰竭早期治疗中的重要组成部分。这是一个需要在患者代偿期即快速启动并且可迅速看到效果的措施。

规划ECMO

无论ARDS患者是在一个无法提供ECMO的中心或者一个转诊中心进行治疗，对ECMO支持的考虑都应该以一种有条理，有组织的方式进行。院间转运团队已经表明严重呼吸衰竭的院间转运是安全的。已有证据表明拥有较高ECMO支持水平的中心可以改善患者的结局。这些获益的大部分原因来自过程改善的到位。因ARDS往往是多器官功能障碍综合征临床表现的一个方面，其他因素也可影响到ECMO的决定的做出和论证过程，并且此论证必须在置管前进行。心功能、增加大出血风险的合并症、感染的风险、放置腔静脉滤器的病史，治疗目标的明确和医疗决策人员的安排需要在此过程的早期阶段，进行ECMO置管前即行做出。所有的这些信息必须清晰的形成文字并与ECMO团队进行沟通以避免发生错误。

心功能的评估

尽管本文以严重呼吸衰竭为重点，但心功能评估是确定ECMO选择的基础。如果时间允许,一个ECMO前的超声心动图也许会影响到计划的制定。VV-ECMO被设计为通过提供中等水平的气体交换来支持衰竭的肺脏，但其对循环支持的力度很小。ARDS患者往往伴有右心衰竭，而超声心动图可以帮助确定右心功能障碍是否由缺氧和反应性肺动脉高压引起，或其是否是全心衰竭的一个方面。右室游离壁尖端运动正常或运动过度,右 室游离壁其余部分运动低下或消失，提示心室的急性牵张但可能有多种原因。心输出量可随VV-ECMO启动带来的氧合及反应性肺动脉高压的改善而得到改善。全身多器官功能障碍提示患者需VA-ECMO来帮助改善氧合、通气以及进行循环的机械支持。

ECMO前的超声心动图还有其他的意义。主动脉夹层、主动脉瓣返流和二尖瓣返流是VA-ECMO的系那个对禁忌症。来自ECMO泵的，增加的后负荷将会加剧左心瓣膜的功能障碍并可在ARDS的基础上诱发充血性心力衰竭。彩色多普勒血流显像可识别卵圆孔未闭这个可对VV-ECMO造成多种问题的情况。管路中的压力泵可增加右向左分流并可导致气体栓子进入左心。另外，卵圆孔未闭可能对脱机及分流系数的评估产生影响。尽管卵圆孔未闭不是一个绝对禁忌症，因其增加卒中的风险，在进行风险—获益分析时必须将其考虑在内。卵圆孔未闭可能影响导管位置的选择。ECMO团队应选择双导管通路而不是双腔单导管，因双腔单导管可产生正对房间隔的射流，而这在卵圆孔未闭的背景下将是致死性的。

对Sepsis的评估

理解细菌接种量和ECMO（VA和VV）缺乏在分布性休克支持中的获益可为制定决策提供帮助。ARDS和MOF与脓毒性休克间的相互作用增加了血流动力学监测和支持的复杂性。VA和VV ECMO应用的大尺寸导管以及ECMO运行的持续运行（平均持续约9天左右）使患者处于细菌定制和感染的风险中。过去，Sepsis是ECMO的一个禁忌症。但目前已不是这种情况。有文献表明置管前后的监测培养能够识别出28%的隐性菌血症。部分中心报告新发感染的比例可达到40%。根据环境的不哦他能够，这些细菌可能是革兰氏阳性表皮细菌，念珠菌或多重耐药细菌。感染的可能性随ECMO应用时间的延长而增加，但似乎并未对死亡率造成影响。

我们中心在Sepsis患者中应用ECMO，但其不应用于活动性菌血症患者。因有证据表明肺炎往往与菌血症相关，这给决策的指定带来的挑战。我们中心曾采用了一个宽松的启动策略。但是，一旦影像学上发现有空洞，因其高细菌接种量的风险，我们一般不再启动ECMO。

下腔静脉滤器的评估

我们中心常规对可能需要通过股静脉放置ECMO导管的患者进行下腔静脉滤器的影像学评估。如果患者已放置下腔静脉滤器，其可能影响通过股静脉放置（ECMO导管）的导丝和导管。应用圈套式可拆卸滤器可以避免上述情况的发生并为导管提供一个安全的血管。

中枢神经系统疾病的评估

尽管无法预测，但是成人呼吸衰竭患者颅内出血的发生率大约为5%。在因各种原因应用ECMO（因心脏和肺的原因导致的劝业或ECMO前存在心衰或在应用心脏泵）的患者中报道的脑死亡发生率为7%-21%。这些数据包括了心血管系统崩溃和心脏骤停，故与VV-ECMO吸纳公关的中枢神经系统损害无法得到明确的区分。.

治疗目标的澄清

家庭成员的参与对于ECMO患者而言非常重要。家属必须理解长期的支持和适应对患者重新回到先前的生活非常重要。我们中心的经验表明90%的顺利从VV-ECMO脱机和拔管的患者成功离院。这种相关非常重要。某些情况下患者的病情会到这样的一个点，MOF持续存在，患者又无法脱离ECMO或因为神经系统并发症导致其预后不佳，家庭成员必须为患者的生命走到尽头做好准备并停止治疗，尽管患者依赖各种形式的生命支持设备仍可获得氧和和血流动力学的稳定。家庭成员应该得到关于VA-ECMO能够提供何种水平的支持以及通VA-ECMO的CPR可能是徒劳的指导。ECMO团队必须与家庭成员建立一个良好的工作关系以确保他们对这种挽救性治疗抱有可实现的期望。

PRESERV 和RESP评分工具可以帮助预测90%的应用ECMO并不能改善死亡结局的喊着，而这些信息可以帮助医疗团队和家庭成员做出更明智的，关于何时开始，何时不再进行ECMO对呼吸衰竭患者进行支持的决定。基于导致呼吸衰竭的原因的因执行，ARDS对各年龄段患者影响的不同以及对ECMO治疗的急救需求，ECMO领域仍然缺乏一个优秀的患者选择工具。

总结

本文回顾了大部分严重ARDS伴严重呼吸衰竭和/或MOF的治疗证据。ECMO提供了一个允许肺休息和支持“超低潮气量”肺通气策略的工具。对这种背景下医疗手段局限性的理解能够帮助临床医生在为他们的难治性低氧血症患者做出应用或撤出ECMO的决定时更有信心。传统上，VV-ECMO被作为一个呼吸衰竭的支持工具而VA-ECMO是一个心脏支持的工具。当严重的低氧血症导致了急性肺源性心脏病时，呼吸衰竭的患者将需要进行VA-ECMO支持。本刊的其它文章将对这些内容做出回顾：VV-ECMO用于急性呼吸衰竭，VA-ECMO用于心脏支持。