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肩手综合征 是一个复杂的症候群，表现为患者患手突然水肿、疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。具体来说，患者出现沿神经分布和损伤区域的剧烈压痛，手部肿胀、感觉障碍，上肢烧灼感、僵硬、出汗、寒凉或发热。因疼痛较重并发挛缩，肩手综合征常成为康复的阻碍因子。 但是引起肩手综合征的疾病只有中风吗？并不是。中风，心梗，颈椎病，上肢外伤，肩关节疾病，截瘫，肺疾病，内分泌疾病……都可能引发手综合征，甚至还有原因不明者。它可以是原发的，但也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍。 其他病因 1.交感神经系统功能障碍 2.Moberg的“肩-手泵”理论 3. 过度牵拉引发炎症反应，出现水肿和疼痛 4. 腕关节受压迫的同时被牵拉并掌屈 5.输液时液体渗入组织内 6.手受到意外的小伤害 会造成什么影响？ 1、会带来明显的疼痛，给患者带来不适的同时，影响患者的康复进程 2、如果不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形，影响手的功能  第一阶段  一般持续时间3～6个月。患者在上肢受伤或疾病之后，肩部发生烧灼性不适感，继之手和手指出现肿胀、疼痛。有时，仅有手的症状而肩并无改变。上肢多呈下垂位，随病情发展肩运动范围渐减小、屈指受限疼痛、手及手指被动运动疼痛、手和腕骨骨质疏松。 第二阶段  一般持续时间3～6个月。手和手指肿胀减轻，指痛加剧，手指运动进一步受限。手和手指皮肤变光滑，显示神经营养不良。掌筋膜可挛缩增厚，很像Dupuytren's挛缩。 第三阶段  一般为病程一年以后。手变得僵硬，出现畸形，皮肤萎缩变薄，疼痛消失。手畸形的出现取决于手内在肌的改变、手屈伸肌的改变。 如何诊断 1.手和腕部水肿 2.手部血管舒缩功能改变 3.腕、掌指关节、指间关节触痛 4.皮肤温度改变，异常出汗 治疗方法 一、主动运动或被动运动  （1）主动运动：例如让患者仰卧，上肢保持上举，往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了良好的泵的作用。任何可以刺激患肢功能恢复的活动，特别是抓握活动，都可以应用，如在治疗师帮助下拧毛巾，抓握木棒再放松。 （2）被动运动：小心地进行肩关节的被动运动可以防止出现肩痛，手和手指的被动活动也应该非常轻柔，不应引起疼痛。在手水肿时，治疗量要适当控制，治疗师应在患者仰卧位、上肢上举有利于静脉回流的情况下进行活动。水肿减退，疼痛减轻后关节活动度会很快恢复。另外患者应积极进行功能锻炼，避免或延缓畸形发生。 二、肌内效贴的应用  在手指肿胀明显处首先采用爪形贴布，手掌背屈位，贴扎起端从前臂无肿胀处，于手背部沿着淋巴走行，止于手指间隙。注意：不在贴布上施加任何拉力或仅施10%以下的拉力。腕部可加以I形贴布固定，限制腕部的过伸过屈。 三、辅助器具  手指动力性夹板，有助于防止发生畸形，恢复手指、手的肌力。 如何预防 1、体位摆放，抬高患肢，防止腕屈曲 2、活动范围的把握，被动和主动运动都要在正常活动范围或者无痛范围内活动 3、尽量不要让有感觉障碍的患者接触热水瓶等物体，以免发生烫伤等情况，避免意外的损伤 脑卒中患者肩关节半脱位的防治 软瘫期维持肩关节于正常位置的唯一组织是关节囊及韧带，在上肢重力的持续牵拉下，尤其是外力的牵拉下易拉长、松弛，甚至破坏，而出现肩关节半脱位，一旦出现肩关节半脱位多难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要的。 (一)良肢位摆放 仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。 （二）降低神经系统张力 坐位下，可以逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。治疗师用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时，必须用另一只手臂防止同时发生任何代偿运动。 （三）刺激肩周围稳定肌的活动和张力 与肩关节稳定性相关的解剖 肩关节是一个复杂的关节，它由多个关节、多块肌肉、多条韧带之间相互作用，形成身体中一个独特的区域。稳定肩关节的结构包括肩关节复合体，肩关节周围肌肉、关节囊、韧带及支撑肩关节结构的其他软组织。 肩关节稳定机制 1、静力性稳定机制 1）骨性结构-关节面几何形态的匹配性 盂肱关节在骨性结构上具有不稳定的特点，肩胛骨关节盂和肱骨头只有约25％～30%的区域发生接触，但二者在几何形态学上高度匹配，保证了肩关节旋转中心与肱骨头的曲面中心相重叠。 2）软组织结构：关节囊韧带盂唇复合体 盂肱关节囊的前部有盂肱韧带加强，分为上、中、下三束。在控制肩关节的前向稳定中，随着肩外展度的增大， 上、中、下盂肱韧带依次发挥作用。 3）关节腔内负压 正常情况下，肩关节腔内压力为-4mmHg，产生真空机制，将关节囊牵向关节腔压迫肱骨头，起稳定作用。 4）凹面-压缩机制 肩胛骨关节盂的边缘附着纤维软骨结构的盂唇，使关节盂窝的深度增大了50%，同时增大了关节盂的面积。由于盂唇具有吸盘样作用，加上肌肉收缩产生的压力，肱骨头被压入关节盂和盂唇构成的臼窝内，这种凹凸配合的凹面－压缩机制明显提高了关节的稳定性。 5）肩肱平衡机制 所谓肩肱平衡机制，即在肱骨头与关节盂的相对运动中，为了防止脱位，肱骨头必须始终位于关节盂的臼窝内。生物力学研究表明完整的盂缘是肩肱平衡的基础。 2、动力性稳定机制 动力性稳定机制主要由包绕关节的肩袖、肱二头肌长头腱以及连接肩胛骨与胸壁之间的肩胛带肌肉来共同实现，同时通过本体感觉的信息传导，发挥肌肉之间的协同作用。 1）肩袖 经多项研究证实，肩袖的被动张力提供了关节面的压缩应力，参与了凹面－压缩机制的稳定作用；同时运动中肌肉的同步收缩，可以保持关节面的相对位置不变，产生了具有稳定作用的肩肱平衡机制。 2）肱二头肌长头 肱二头肌长头腱附着于关节盂的盂上结节和上盂唇，在肩中度外展时，有对抗肱骨头前后移位的作用。 3）肩带肌群 肩带肌群包括前锯肌、斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、胸大肌和背阔肌等，连接于肩胛骨和躯干之间，对于肩关节具有动力性稳定作用。肩胛带肌肉的收缩增加了关节面间的压力，通过作用于肩胛骨，使其在运动中适应于肱骨头的位置保持肩肱平衡，并表现出肩关节运动中的肩肱节律。 3、本体感觉 本体感受器分布于关节囊、肌腱结合部，可以传导关节的位置信息。本体感觉的信息可以反射作用于肌肉组织，使运动处于协调状态，在肩关节动力性稳定和肩肱节律的维持上起重要作用。 肩关节稳定的肌力训练 1、背阔肌牵拉 目的：缓解背阔肌的紧张 步骤： 1）右手放于头顶后部，另一侧的手扶于肘关节。 2）身体向前微屈并向对侧扭转。 3）在无疼痛的前提下，感觉背阔肌伸展即可，保持这个姿势15至30秒，3组。
2、胸大肌牵拉 目的：缓解胸部肌肉的紧张，改善圆肩姿态 步骤： 1）将肘关节、肩关节成90°平贴于支撑物 2）对侧的脚向前迈出半步，身体保持挺直并且向前。 3）在无疼痛的前提下，感觉胸部肌肉伸展即可，保持这个姿势15至30秒，3组。 3、冈上肌及三角肌 目的：强化冈上肌、三角肌中束的力量和耐力 步骤： 1）右手伸直中立位（肩胛骨平面），大拇指向上，握住弹力带（哑铃或不负重）。 2）无痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢还原至身体侧面且手臂不触碰身体。 3）训练时肘微屈且角度不变，呼气打开，吸气收回，10-20次/组，3-5组。
4、冈下肌及小圆肌 目的：强化冈下肌和小圆肌的力量和耐力 步骤： 1）侧卧于床面，调整枕头高度，训练手在上方，上臂贴近体侧（垫一个毛巾），肘关节屈90°，手握哑铃或其他负重。 2）在无痛的前提下，保持肩胛骨微微后缩下沉，手臂从肚子的位置慢慢向身体后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身体。 3）配合呼气打开，吸气收回，10-20次/组，3-5组。
目标：强化肩胛下肌力量和耐力 步骤 1）平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微垫高（肩胛骨平面）手握哑铃或其他负重。 2）在无痛的前提下，保持肩胛骨微微后缩下沉，手臂从头部向胸前做肩内旋，然后慢慢收回。 3）配合呼气内旋，吸气收回，10-20次/组，3-5组。
目的：强化中斜方肌、菱形肌的力量和耐力 步骤： 1）双手握弹力带，至少缠绕一圈。双脚自然开立，膝微屈「或坐姿」 2）弹力带始终处于拉紧的状态，两手臂伸直，肩部后缩下沉。 3）呼气，手臂向后发力收紧背部，保持3秒，吸气慢慢还原至开始位置。10次/组，3-5组。
7、下斜方肌 目的：加强对肩胛骨位置的感觉训练，加强下斜方肌、菱形肌力量和耐力 步骤： 1）将弹力带固定于高处，并固定于肩胛骨后方，保持挺胸收腹，膝盖微屈。 2）呼气时肩胛骨主动用力后缩、下压，保持10秒，自然呼吸，吸气收回 10次/组，3组。
目的：加强前锯肌力量，预防翼状肩胛 步骤： 1）平躺于床面，训练侧手向上举起，垂直于床面，并保持肩膀下沉（避免耸肩）。 2）手握哑铃，保持手臂伸直不弯曲，呼气，肩部用力推手臂向上，保持3秒。 3）吸气，缓慢收回后再立刻向上推起10次/组，3组。
1. 患侧负重：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制使患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。患上肢的负重训练，通过对上肢关节的挤压，反射性的刺激肌肉的活动。治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干和肩关节的正确位置。
2. 治疗师一只手支持患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头。肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力活动增加。
3. 关节挤压：患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患侧手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。 4. 快速刺激：治疗师手指伸直，在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。
(四)肩关节全范围无痛性被动活动度 应在不损伤肩关节及其周围组织的情况下进行，被动活动肩关节时，弛缓期肩关节有被动活动范围要控制在正常活动度的50%，随着肌力增加，关节活动度增加。 1. 肩胸关节的被动运动训练：患者取坐位，治疗师一手扶持患侧上肢近端，一手拖住肩胛骨下脚，辅助患者完成肩胛骨上举、外展、下降、内收的逆时针方向运动。然后根据患者情况进行相反方向的运动。随着患者主动运动的出现，逐渐由被动运动过度到辅助主动运动、主动运动。患者健侧手搭在患肩上，告诉患者完成肩关节向自己鼻子的方向运动，使肩胛骨前伸，矫正肩胛骨后撤的异常姿势。
2. 肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2 ：1的运动比例向前上方运动，肩关节运动过程中，要将肱骨头向关节窝处挤压。在被动活动患侧臂时，在整个运动中，治疗师都要保证肱骨头在盂肱关节中的正确位置。 （五）改善肩胛带的弛缓状态 易化上肢近端的控制能力,抑制远端痉挛 1. 患者在治疗台前取坐位,患手放在球上控制不动.治疗师协助调整姿势,使肩胛骨尽量外展,上肢前伸,两侧肩呈水平状态。 2. 治疗师可在患者维持训练时与其交谈,分散其注意力.对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端固定.根据患者功能水平的不同可以设计不同的运动模式,加大训练难度。 3. 对近端弛缓的肌群,如三角肌中部与后部纤维,冈上肌,菱形肌等,可施加叩击方法,叩打前要调整患上肢呈抑制痉挛模式体位(肘关节伸展,腕关节背伸,手指伸展,平放在治疗台上).治疗师要压住患手,维持远端的固定及稳定,防止叩打手法对痉挛的影响.叩打手法节奏要快,力量均匀,用手指指腹接触患者身体. 4. 上肢操球训练 5. 肩胛带负重训练 (1)患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解上肢痉挛，治疗者协助完成患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心左右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各方向的控制。 (2)患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分负重。骨盆完成前、后倾运动，调整肩关节的负重。 (3)患者取膝手卧位，治疗师协助患肢肘关节伸展，根据患者上肢负重水平，用移动身体重心的方法调整负荷。治疗师可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下，或前后、左右轻轻摆动，使上肢远端固定，活动近端，缓解上肢痉挛。 (六)在日常治疗中保护易受伤的肩关节 除被动运动或其他治疗性活动中必须避免引起疼痛，而且在帮助患者在床上移动或转移到轮椅上时也要避免引起疼痛。整个治疗小组都必须了解这种潜在的危险，并在摆放体位、帮助患者移动或日常生活活动中认真指导以保护好肩关节。治疗师及家属始终应牢记加强对患肩的保护，千万不可牵拉患侧上肢，以防加重脱位，造成肩痛，增加治疗难度。 （七）贴扎技术的应用 偏瘫患者若因患侧肌张力降低，而是肩部肌肉无法支持手臂的重量，将导致肩关节半脱位现象。
1、 贴扎时机：搭配诱发肩部主动动作的运动； 2、 贴扎目的：促进棘上肌与三角肌，支持手臂； 3、 体位：手臂摆放在肩胛平面，外展45度； 4、 贴布形状：I型螺旋贴布； 5、 贴法：贴布基部固定于肩胛后侧，其余贴布以自然拉力环绕上臂贴上。 （八）其他 如 ：理疗（以低、中频电疗为主）；传统康复；电针、推拿等。 |
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