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第七篇 继续前行 准备突破 2016.12.22 北京晴 -5-6℃。 今天天气不错，打开窗户，使劲吸几口，感觉和不要钱似的。 晨会结束，5B还有些许低热，再三嘱托昨天不要禁饮食，可还是喝什么萝卜水了，肚子胀痛的厉害，再次沟通要好好遵医嘱，交给家属如何帮助患者床上活动，揉肚子促进胃肠恢复等等，10点给伤口换个药，体温飙到39.3℃，但气色精神比昨天好多了，退热，汇报，会诊，联系静脉用异烟肼注射液，看到出来X老对此病人非常关心，每汇报一次都紧急处理。希望伤口早日愈合顺利出院。 跟着H老查房，最后一个来到SL的房间，感觉比术中的她还要瘦小，虽然现在我那边还有十几个截瘫30多年的老病号，经常被他们感动，但看到真实的SL却给了我另一种感受...... 下午2点准时病例讨论。 第一个病人又是一个马蹄肾肾结石患者，再次强调了峡部排空困难，而且建议详细搜集相关资料，没有指定人员。 第二个是多囊肾肾结石患者，主任问肾盂旁囊肿与肾结石是否可以同时进行软镜手术？肾囊肿的囊壁排空不佳，所以不建议同期。建议一期处理结石。同时还说道山东省立医院腹腔镜处理多囊肾患者比较多，指征？方法？ 第三个是右输尿管上段结石，龙头大，尾部多枚小结石，当主任提出是选择经皮肾还是输尿管软镜时，突然问到如果是我做，我该怎么做，我当时回答了用输尿管镜，如果有残石可术后联合体外冲击波，虽然主任肯定了我的回答，但在场的都笑了，总觉的有点尴尬，因为随后主任又和AB们强调回答问题要缕清思路再把观点表达出来，虽然不可能是对我说的，但我觉得主任的话还是非常受用的。大积水不选择软镜，大海捞针，但此病人硬镜配软镜没问题，经皮肾镜也可以考虑。 第四个，比较震撼的病人，以前没见过，33年膀胱全切输尿管皮肤造口，左输尿管结石，右肾结石（附图），2月前行右肾造瘘，右皮肤造口闭锁，抗感染后，决定右侧经皮肾镜，左侧肾盂造瘘二期再处理。 第五个病例，也是比较震撼的病例，双肾结石30年，右肾结石开放取石后目前萎缩，左肾肾结石（附图）（复习什么是海绵肾，海绵肾合并结石的手术指征，什么是肾小管酸中毒？） 第六个病例，右肾结石，保守--体外碎石--梗阻--高热---造瘘--高热--经皮肾输尿管镜---高热肾周积脓切开引流--高热1天感染科治疗周转入， 第七个病例，左肾上囊肿，10cm左右，来院？可误诊不误治疗？穿刺引流后，固化？ 第八个病例，右肾结石1年，先天孤立肾，在外院软镜处理一次，残留5/6，结石较大，沟通时多次输尿管软镜or经皮肾镜？后者。IP角平片不准确，可以仔细查看重建，及存在结石的下组盏位置构造。 第九、十个病例，BPH。 10个病例，7例复杂结石。 海绵肾：又称髓质海绵肾（medullanyspongekidney，MSK），发生率约1/5000。为先天性发育异常疾病。肾功能一般无影响。许多患者在40～50岁时因出现肾结石、尿路感染等获诊断。男性多见,常见症状为反复发作的肉眼或镜下血尿、尿路感染症状、腰痛、肾绞痛及排石史，个别表现为无痛性肉眼血尿。 肾小球酸中毒：肾小管性酸中毒（RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征，主要表现是血浆阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒，而与此同时肾小球滤过率则相对正常。肾脏原因引起的酸中毒的本质是肾小管泌氢障碍或肾小管碳酸氢根重吸收障碍。本病按病变部位、病理生理变化和临床表现的综合分类：Ⅰ型，远端RTA；Ⅱ型，近端RTA；Ⅲ型，兼有I型和Ⅱ型RTA的特点；Ⅳ型，高血钾型RTA。 2016.12.23 北京 -6-3℃晴。 今天5B还是发烧，昨晚39+，但奇怪的是，患者精神很好，而且已经排气，白细胞在正常范围，红细胞血红蛋白一直下降，C反应蛋白一直升高，引流量逐日减少，没有明显腹部症状，舒普深、异烟肼，左氧氟、口服的抗结核药物规律应用，什么原因导致的发热呢？还得需要进一步的查查原因，要不我心里也过不去。 头疼，估计是昨晚睡眠不好导致的，第一台是腹腔镜肾囊肿去顶减压术，X老做的标准，让我想起在S院毕“毕业”时我做的那例，想起了L哥，SD老师，改天抽个时间去看看他们。 第二台让我很郁闷，输尿管下段结石，强打精神，做好各种准备，在X老上台之前居然没有进入输尿管，这输尿管口横位，较平，较小，X老强调这个输尿管开口确实有点小，但要想顺导丝进入，最好是膀胱半充盈状态，没有将镜体旋转，轻松进入，在髂血管出可以看到结石，和输尿管壁粘连很重，应该是全部卡死，远端若干肉芽组织，（这让我想起学习之前有位姓刁的患者，后来改开放了。也让我想到S院L老师的一个病人，置入安全导丝后，不管肉芽，直接碎石，打开通道即可)，X老先用钬激光粉末化，后来怕激光损伤粘膜改用气压弹道碎石，在一旁帮忙的我看着都有些揪心，但X老很轻松的就把道给打通了，几枚较大结石被冲至近端近肾盂输尿管连接部，此时1要经常打开输尿管镜的排水阀，2避免冲水将结石冲至肾盂，3用套石篮将近端结石套住拉下来再用弹道或钬激光碎石，之后将较大颗粒用套石篮一一取出放置在膀胱内。说实话在术前我是没有想到如此复杂的，看来以后术前还得充分阅片评估。最让我不能原谅自己的是在铺单时无意间做了一件很愚蠢的事，被X老及时发现，唉，给自己来个大嘴巴！ 第三台是输尿管上段结石，先将上段结石用弹道击碎，部分取出，部分冲至肾盂，置入输尿管软镜镜鞘，佑康可拆卸软镜在X老手上真像有了灵性，逐个肾盏探查，视野都非常清晰，没有损失粘膜，将较大结石粉末化，欧了！ 另一间手术室主任正在处理昨天讨论的海绵肾肾结石，没有合适的盏，进针如图，水囊扩张，Z老用8号扩张鞘扩张完后见主任偷偷将扩张鞘又回撤0.5cm，当然在建立标准通道后提起此事，果然，如果他不讲扩张鞘回撤，可能就会扩张到对侧，结石不是普通的结石，昨天说过海绵肾肾结石处理是有指征的，而且合并肾小管酸中毒，这次主任的手法很轻，没有像之前那样将肾镜的角度别的很大，因为主任说这样的肾盏盏口小，小盏多，容易将盏颈别开出血，而且结石的成分里有纤维组织，激光、超声都不好用，所以好几块结石都是用取石钳从粘膜上别下来取出。正在想主任的第二个通道如何选择时，主任说今天就做到这里，留置双J管，剩下的结石不处理了，主任在这十几分钟肯定想了很多才下了此决定，这种病例我之前也没见过，不过我想主任的决定肯定是对的，他在我心中都是神了！ 在手术室的这一整天，头疼，想睡觉，好多细节都回忆不起来了。 5A的护士老师因为术后的医嘱整整打了10遍电话，看来长庚这样的管理病人还是有缺陷的，因为目前在7A外的病人有10余名，5、8、9楼的都有，其他科室的护士对泌尿的术后护理不可能像7A的护士老师们那么专业，而且大夫们整天在手术室，7A的时间都很少，更何况其他病房。 每当打开电脑，打开音乐，塞上耳塞，听着久石让的那些熟悉的乐曲，伴随着钢琴、小提琴欢快的节奏，我感觉自己已经不是在码字，而是在演奏一首首好听的乐曲，每敲下一个字母就像在钢琴上敲下一个黑白键，瞬间好听的音乐围绕在身边，头疼也一点点消失。今天还有一件值得高兴的事就是认识了SL。在动力明显不足的这几天，又添了新的动力。 2016.12.26 北京多云 -7-4℃。
美好的一周不能被睡眠和落枕给打败，5B还是发烧，最高39℃，各项化验没有明确提示什么原因导致的发热，主任让做了个胸腹部CT，接着联系做好，发现CT也没有明显的异常。请示感染科将静脉用异烟肼和舒普深停药，观察一天不做任何处理，看看病情如何发展。 备术，明日组里4台手术，科里10台左右，组里2个输尿管软镜2个肾镜，6B办理出院，7A、6C 术后KUB少许残石，5A19B结石无残留，6C还是有些腹疼，换药见引流管引流通畅，但皮肤凹陷，检查发现前几天说要剪断的牵引线被深深埋在脂肪里了，W院长看见估计得挠头琢磨一会，扒开皮肤将2根引流管牵引线剪断。患者感觉舒服点。 今天一台输尿管镜，一台肾镜（孤立肾肾结石，外院输尿管软镜处理一次）已结束，脚还没站稳，T老通知刘某某病例需要返修，这是我第一个病例，入院连续三天，术后连续三天，都差一天，首页有空项，其他的排版等等，又用了半小时多修改病例。右肩膀真不给力，老拖我后退，幸好带着膏药和布洛芬。再次来到手术室第二台经皮肾刚刚开始置输尿管支架管，输尿管上段明显的狭窄，貌似闭锁，这次H老是从下面用超滑导丝探路，没用2分钟便用输尿管镜将闭锁段打通，成功留置输尿管支架管，翻身沿用原通道建立标准通道，下盏结石尚轻松，但要处理上盏结石需要拐2个弯，H老轻巧的操纵着肾镜，角度已经接近180°，却没有明显出血和肾盏压开，一拐二拐，肾镜非常巧妙的到达上盏，可以看见长条状不规则结石，EMS超声碎石，效果很好，退镜多次检查肾盏是否被压开，以及多次探查肾盂输尿管连接部，看是否有结石冲至远端，手术很漂亮，30分钟搞定。
2016.12.27 北京 -7-3℃多云 今天术日，9台手术，组里4台，2台输尿管软镜，2台经皮肾镜，针对2台软镜，主任亲自上台，要录资料。 第一台是马蹄肾肾结石，主任亲自介绍病人，展示各种必备手术器械（别看广告，看疗效！），沿着sensor进镜，输尿管条件不佳，但主任还是很流畅的进入输尿管，直至肾盂，较大结石就在“门口”用激光粉末化，留导丝，置入输尿管软鞘（进鞘要抖一抖再抖一抖），阻力明显后停止，进电子软镜，（这是要冲水，目的不仅仅是直视、清晰，更重要的是手术后半程避免小结石残留鞘内，损伤软镜），根据CT检查肾盂，上盏，及中下盏，峡部结石，展示下盏碎石，移位碎石，套石，“主动被动”，行云流水，一气呵成，令人钦佩的是主任用激光碎石时，结石会停留在原地不动，等着主任把它一点点粉末化。 第二台是多囊肾合并肾结石，继续用软镜，进镜后发现肾下盏有七八枚椭圆形结石，像巧克力豆上点缀些许奶油，没有用到激光，直接用波士顿套石篮取出，第一次发现这个套石篮的尾端还有个小旋钮，可以旋转套石篮，挺有用。 第三台是右肾结石，经皮肾镜，本来想着或许能给我2016进修生活画一个圆满的句号，结果X老都没伸手，还是主任做的，么有手把手，不到1分钟就建立好了标准通道，没有想象的那么简单，结石粘连在粘膜表面，有些需要用取石钳一点点分离下来，取出来，艺高人胆大，几乎平行盏的结石和能别出来，而不用建立第二个通道，手术开始前，我左手拿肾镜，右手拿超声，突然在想主任平时是如何持镜？没有实战，并不算遗憾。 第四台，二期的经皮肾，原通道进入后，根据CT及KUB，仔细查看才发现极小的肾盏口，而肾盏是明显积水的，里面藏着那枚残石，往下探查，原来打通的被结石堵塞积脓的肾盏又闭锁了，吸出部分残石，主任又上台探查一遍，未再发现明显结石，术毕。其中金属通道围一条纱布可以避免水流的到处都是。 主任还在其他手术室做了经皮肾，前列腺钬激光剜除，除了佩服技术外，更佩服体力，我站了一天，感觉两腿都灌了铅似得，主任看着轻轻松松。 术中还去急诊会诊2个病人，其中一个会阴部脓肿的收入11病房，晚8点多才去处理。另一个结石病人没收进来。 今晚还值班，手术下来基本就没闲住，急诊，5楼，7楼，9楼，11楼病房来回跑，不过想着下了班，后天就可以回家了，心里还是非常高兴的。提前祝所有人元旦快乐！新年快乐！永远永远快乐！
2016.12.28 北京晴-7-4℃ 昨晚和衣而睡，夜班不算太忙。 今晨3个换药，一个拔管，一个出院，紧赶慢赶搞完，快10点了，估计H老的手术已经结束了，今天3台手术，一台肾镜，2台输尿管，好像还有个膀胱镜。5B早晨还是发热，37.8℃，家属有点着急，手术后都8天了，目前什么处理措施都没有了，到底为什么？什么原因导致的？处理完琐事5 B体温到了38.7℃，汇报，建议全院会诊，要求详细做PPT，一边是笔记本，一边是工作电脑，幸好最近院里开通免费WIFI，处理要快一点，从病史到处理情况，从化验单到检查结果，当处理到11：30，领导突然说要转科，白忙活一小时多，随手将PPT关闭，写好转科记录打印好病历已经12点了，交给T老X老收尾吧，一上午没闲住，却没做多少活，也没时间去手术室，感觉有点不爽。 午饭后跟X哥到航天中心医院，参加他们医院的举办的晚期前列腺癌研讨会，与其说参会，不如说是年前的聚会，一些基因方面、病理方面、化疗放疗方面等等接触少，也听不懂，加上下夜班有点累，趴在桌子上居然睡着了。 会议结束已经晚上7点多了，无独有偶，聚餐地居然还是九十九顶毡房，蒙古的羊肉不错，烤羊背，较上次的聚餐规模小了一点，热闹少了一点，说好的歌舞也没有了，不过Z主任4年里搞的还是有声有色的，确实有才有能力，年轻有为，我呢？今晚知道家里的肾镜、汇福康的机子都搞定了，等着我！
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