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急性胸痛可危及患者生命，首次医疗接触时，鉴别出急性致命性胸痛尤为重要。本文从急性胸痛分类、临床分析方法、临床评估及诊疗流程全面解析急性胸痛患者临床应对策略。 一、急性胸痛分类 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 1 致命性胸痛 （1）心源性：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤。 （2）非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸。 2 非致命性胸痛 （1）心源性：稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣脱垂等。 （2）非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心理精神源性、其他。 二、急性胸痛临床分析方法 1 病史及体格检查 包括胸痛部位、放射痛的性质和范围，时间（发作和持续）、诱因、加重和缓解因素、规律性、伴随症状和体征（压痛、触痛、红肿、皮疹），与活动、呼吸的关系，既往史和已做的处理。 2 辅助检查 包括：①实验室检查：生化指标、心梗标志物等；②心电图；③胸片；④影像学检查：冠脉造影、心脏B超、CT等。 三、胸痛的临床评估 面对以胸痛为主诉的患者，首要任务是快速查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或具有潜在危险性，需强调，临床中每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。同时，我国地区的研究资料显示，急诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率不高，但临床中容易漏诊及误诊。因此，应全面掌握这三类急性胸痛，并快速鉴别。 1 ACS 包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。其中，后两类统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。 （1）症状 典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，休息或含服硝酸甘油可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。 UA胸痛诱因与性质同前，但患者活动耐量下降或在静息下发作，胸痛持续时间延长、程度加重、发作频率增加，硝酸甘油无法有效缓解。 （2）心电图 心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。 ①STEMI：除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高＞0.1 mV；V2、V3导联ST段：女性抬高≥0.15 mV，≥40岁男性抬高≥0.2 mV，＜40岁男性抬高≥0.25 mV，可考虑诊断STEMI。 ②NSTE-ACS：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1 mV或者T波改变，并呈动态变化；原心电图T波倒置在症状发作时'伪正常化'也具有诊断意义。 ③变异型心绞痛：一过性的ST段抬高；aVR导联ST段抬高超过0.1 mV，提示左主干或三支血管病变；初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5～10 min复查1次心电图。 （3）心肌损伤标志物 心肌损伤标志物是鉴别和诊断ACS的重要检测方式。其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。但应注意，临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗。 2 主动脉夹层 （1）定义：主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成。 （2）症状：向背部放射的严重撕裂样疼痛，伴有呼吸困难或晕厥。 （3）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡综合征、结缔组织病、Turner综合征。 （4）超声心动图：可发现漂动的内膜片以及主动脉瓣反流。 （5）主动脉CTA：目前最常用的影像学评估方法，其敏感性达90%以上，特异性接近100%。 （6）CTA断层扫描：可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。 （5）预后：极差，有研究指出Stanford A型夹层中，5%的患者合并急性心肌梗死（AMI），死亡率高达36%。 3 肺栓塞 （1）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和（或）心脏骤停。 （2）危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 （3）生化检查：检测D-二聚体在低危患者中有意义。 （4）心电图：V1～V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波改变及ST段异常；部分患者可有SⅠTⅢQⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）；其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。 （5）胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 （6）螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损、附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 （7）肺动脉造影：临床诊断金标准。 4 其他非致命性胸痛 急诊胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包括各种心源性胸痛和非心源性胸痛。此类患者，胸痛表现多样化，包括胸痛部位多变不固定、疼痛性质无特异性、持续时间或长或短。 诱发及加重的因素可能与进食、饮水、呼吸运动、外伤等相关，或随体位变换、躯体特定动作而变化。在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床表现特点，结合必要的辅助检查确诊。 四、急性胸痛诊疗流程 急性非创伤性胸痛患者，可根据下图诊疗流程处理： 参考资料：《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》 心在线 专业平台专家打造 编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 田新芳 |
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