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代表方，平胃散又是一个基础方。出处一般历代说它是《太平惠民和剂局方》的方。但近年来大家比较确定，它在《太平惠民和剂局方》之前，在《简要济众方》里，就有平胃散这个组成。但由于《和剂局方》的影响较大，很多教材，很多资料就没有改过来。因为《和剂局方》是宋代相当于政府颁布的一个成药典。当然这个方宋代就有了。 主证分析 湿滞脾胃证 脾失健运：不思饮食，口淡无味 升降失常：吐、利、嗳气、吞酸。 湿阻气机：脘腹胀满。 湿困清阳：怠惰嗜卧，肢体沉重。 舌脉：苔白腻而厚，脉缓。 湿滞脾胃的脾胃，和水湿的关系，是非常密切的。这里我们先要从生理上了解一下。脾和水湿的关系。我们看这个方的名称，为什么叫平胃散？对这个起名来说，历来有各种看法，提法也很多，平胃说明胃不平，怎么不平呢？这里要注意，这里所说的胃，第一个理解的难点，这里所说的胃，我认为它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特别还指的是脾。因为中医历来运用名词，有一词多义，也广义、狭义的不同，比如“胃”，有时候用这胃，说胃失和降，胃主受纳，就是指的我们吃东西以后，腐熟水谷，受纳腐熟水谷这个具体的胃，那是最狭义的一个胃。如说胃痛，比如临床症状，那就是具体这个胃。但有些情况下，中医又用“胃”来概括脾胃，比如说病人消化很正常，说你胃气不错，这时候的胃气不光光是指装东西这个胃，包括了脾，包括整个消化功能的概括。这也常有。这个时候，比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾，这个时候的脾，包括运化的脾，和受纳的胃。甚至于包括消化道。都概括在脾这个大系统里面。胃也是这样，比较广义的，它是概括了消化系统，而这个最广义的，有的时候胃，还可以把它来反应人体的生机活力，比如说看脉，脉来从容和缓，我们说这是有胃气，这时候胃气不是指的你的消化系统，也不是指的你的这个位置，而是指的整个有生机活力。又胃气则生，无胃气则死。面色明润含蓄，有胃气。如果真脏色出来了，就是没有胃气。这时候的胃，是一种极广义的，一种概括人体生机活力的一种概念。 这里平胃散的胃，实际上是整个消化系统的意思。消化系统脾胃要恢复平衡。平胃，说明不平，怎么不平呢？古人举例子，把脾胃比喻为土，土生万物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑贱，就是脾。现在平胃散是说它脾不平，不平是高了低了。实际上是脾低了，那相对胃高了。水往低处流，意思水湿，脾运化功能差了，水湿就容易困脾。所以平胃散的名称，实际上是用来提高脾的运化能力，来消除水湿，因为消除水湿有助于提高脾的运化能力。提高脾的运化能力又有助于消除水湿，这相互影响的。脾主运湿，湿气归脾，湿邪又能困脾，所以在平胃散里，以这个基础方，体现出除湿而运脾的相互结合。 湿滞脾胃证主要是脾失健运，或者湿困这个脾，脾健运作用减弱，或者脾失健运以后产生湿邪，从脾失健运就可以不想吃东西，不思饮食，口淡无味。脾失健运，水湿阻滞在脾胃以后，首先引起中焦气机升降的失常，胃气不降，就呕吐，胃气上逆，脾不升清呢，就会泄泻，嗳气、吞酸，这都是胃气上逆的表现，湿邪阻滞气机，又可以导致脘腹胀满。但是水湿容易伤阳气，湿邪阻滞清阳，可以反映出人没有精神，怠惰嗜卧，肢体有沉重感。这都是在《中医基础理论》和《诊断学》里学到的湿邪为病的一些主要症状。舌像脉像：舌苔白腻而厚，脉缓。白腻反映出有寒湿的特点，有脾不运化，产生湿的特点。脉缓是反应脾的运化乏力。这是平胃散的助主治证候分析。根据主治证候来确定治法，关于治法和方义分析，我们下堂课讨论。 刚才我们讨论了平胃散的主治证候分析。从它的病机来看，它是湿困脾胃，湿邪阻滞脾胃，引起脾胃的气机升降失常。 功用：燥湿运脾，行气和胃。 通过燥湿，恢复脾的运化，解除湿邪的困滞。我们前面讲到这一节概述时提到过，除湿药和行气药往往相互配合。所以在治法当中也结合行气来和胃。恢复脾胃的正常升降。 方解 君 苍朮 臣 厚朴 佐 陈皮 使 甘草 调和诸药 苍朮是君药，苍朮有较强的燥湿作用，能运脾燥湿，既能燥内湿，也有辛温发汗，祛除表湿的作用。厚朴为臣，它是苦温药，苦温可以燥湿，厚朴也带一定的芳香特点，也能化湿。君、臣相配合，苍朮厚朴结合，是燥湿运脾的一个常用组合。陈皮为佐药，擅于疏理气机，理气又化湿。 在我们中药运用当中，很多方剂的配伍当中，到明清以后，都很多喜欢加陈皮。陈皮比较平和，而且它的理气对升降补泻来讲，我觉得它是一个多向协助作用。很多补泻升降方里，都喜欢配陈皮。比如说四君子汤，益气健脾的基础方，五味异功散里配了陈皮，它有助于增强它益气健脾作用。在泻的方里，后面要讲的，比如消导剂，消食的方里往往也配陈皮，它这个理气化湿，有增加消食药，消导的力量。在升举的方里，比如补中益气汤，它治疗气虚清阳下陷，里边也配陈皮。降气的方，比如苏子降气汤，前面在理气剂里讨论了，苏子降气汤作用主要是降气，降肺气上逆，治疗咳喘，配陈皮也助于它的气机下行。所以陈皮的作用，我打个比方，可以帮助我们理解，在升降方面，就像一个，要在地上大一根桩桩向下，你垂直的直接往下，打起来很费劲，你往下打一下，摇一摇，打一下，摇一摇，它就容易下去。或者你把这个一根地下钉的木桩桩要把它拔起来，你完全垂直的向上拔，很费力气，你拔一拔，摇一摇，再拔一拔，摇一摇，它容易出来。陈皮起作用，我比喻它这种对补泻升降作用，就是疏理气机，摇一摇的这个作用。所以别小看了这个药物，配在其中，对疏理气机，不管当助运脾还是化湿，是都很重要的。 甘草是使药，它可以补脾，也可以调和诸药，所以整个这个方药味不多，配伍很精当，精练，它成为一个燥湿运脾，治疗湿困脾胃的一张基础方。也就是对后世的很多方剂，运用这些基本结构。 运用 随证加减 脘腹胀满、舌苔厚腻。(湿邪阻滞的部位是中焦，湿阻气机以后，脘腹胀满，是平胃散证往往出现的。要了解它湿邪阻滞气机，脾不健运，湿邪阻滞，那舌苔上面的厚腻，反应出湿浊阻滞的特点。) 随证加减 平胃散是基础方，要针对具体情况加味用药。水湿郁滞，可以化热，如果阳气不足，多产生寒湿，性质不同，治法也不同。如果它属于湿热，一般舌苔是黄腻的。如属寒湿，阳气不足不能温化。 证属湿热，加入黄连、黄芩。(侧重在清热燥湿) 证属寒湿，加入干姜、草豆蔻。(温脾胃阳气，草豆蔻燥湿温中) 兼食滞，加山楂、神曲、麦芽。(食滞可以加重湿阻中焦，配合消食药，体现标本兼顾) 兼气滞，加木香、砂仁(厚朴陈皮的行气、理气不够，木香、砂仁可行气和胃) 呕吐甚，加藿香、半夏(加藿香、半夏，此方即为不换金正气散，增加化湿、和胃、止呕) 泄泻甚，加茯苓、泽泻(可以渗湿止泻，利小便，实大便) 使用注意 阴虚气郁，脾胃虚弱者，不宜使用。(或不能单独使用，因为毕竟平胃散比较温燥) 附方：不换金正气散 组成 平胃散加藿香、半夏 我们知道藿香对外有辛温发散的作用。可以祛外在的风寒湿邪，对内它有化湿和中作用，所以它表里之湿兼去，半夏擅长于燥湿化痰、和胃降逆，所以这两味加进去以后，整个方起到一定的变化，比如第一个变化，这个方往往因为有藿香，它可以用于兼有表证，增加了解表化湿的力量。增加了和胃止呕的作用。所以全方功用就是解表化湿，和胃止呕。 功用 解表化湿，和胃止呕 主治 湿困脾胃，兼有表寒证，呕吐腹胀，恶寒发热，或霍乱吐泻，或不服水土。 主治仍然是湿困脾胃，这是平胃散的基本病机，湿困脾胃造成气机升降失常，但是不换金正气散还兼有表证，表寒证。因为藿香偏于辛温，气机升降失常，它表现当中呕吐、腹胀，所以从临床表现，呕吐泄泻，升降失常，呕吐更突出。恶寒发热是兼表证的现像。霍乱吐泻，不服水土。霍乱是中医的霍乱名称，不是现代医学的霍乱。是吐泻交作，也可以用不换金正气散作为一个基础方剂。 不服水土，很多都产生胃肠道的反应，产生升降失常，所以也可以不换金正气散作为一个基本方加减使用。 这是平胃散和它的附方，整个平胃散它是以造湿为主，兼以和胃，兼和胃气。这是祛湿剂的第一节。燥湿和胃这一节里边一个基础方。它的性质是基础方。后世常常用这个基本的组合，放到其他的常用方里边，起到一个燥湿和胃，祛除湿邪，恢复气机升降这个作用。下面要讲的藿香正气散里边就相当于套着一个平胃散。 |
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