|
某患者，F／28，既往诊断成人Still病，长期激素及免疫抑制剂半年余，2016年6月22日患者出现右眼肿胀、视物模糊重影、头痛，呈进行性加重。 6月25日出现发热，Tmax38.0℃，自服退热药可退热，伴嗜睡，四肢无力，无法行走，偶有流涎、饮水呛咳、言语不利（追问病史患者病前一周有使用久置肉制品、烧烤、冷饮史），外院查头CT（6-27）示双侧内囊区斑片低密度影，边缘不清，密度均匀；头MR（6-28）：桥脑区、双侧大脑脚区、丘脑区、内囊后肢区、右侧基底节区及左侧颞叶区见多个斑片状稍长T1、长T2信号，FLAIR像高信号，考虑系统性病变脑内改变、动眼神经损伤，改 甲强龙 40mg iv qd，予VB1、甲钴胺、辅酶等治疗。 6月29日患者出现神志不清，呼之不应，无法张口闭眼，无呕吐抽搐，查头颅CT（6-30）示双侧基底节、内囊后肢、丘脑及大脑脚脑组织肿胀，伴片状低密度影。胸部CT变现如下：双肺间质纹理增多，双肺透过度减低，双肺散在斑片密度增高影，以下叶为著。 查血常规：WBC12.12*109/L，NEUT% 72.0％，RBC 5.21*1012/L，HGB 156g/L，PLT173*109/L；CMV/EBV-DNA＜500copies/ml,G试验4158.10pg/ml；PCT 0.07ng/ml；行腰穿，脑脊液压力220mmH20，常规：无色透明，细胞总数 80*10^6/L，WBC 78*10^6/L，单核58*10^6/L，多核 20*10^6/L；生化：CSF-Pro 1.30g/L，CSF-Cl 121mmol/L，CSF-Glu 2.3mmol/L。 查体：被动体位，神志昏迷，言语不能，皮肤、粘膜：颜面可见痤疮，部分伴脓点，前胸部可见少许色素沉着，无出血，无黄染，瞳孔左侧:4.0 毫米,右侧: 2.5毫米，左侧对光反应灵敏，右侧无对光反应。 神经系统：膝腱反射正常，Babinski氏征双侧为阳性。 面对上述情况，如果是您，首先考虑是什么？ A. 颅内感染 B. 颅内肿瘤 C. 自身免疫性脑炎 D. 神经精神疾病 正确答案下拉 如果您考虑感染的话，那么您认为是何种病原菌感染呢？ A. 结核 B. 真菌 C. 病毒 D. 细菌 正确答案下拉 ▍病例解析 面对青年女性，且脑脊液压力220mmH2O，脑脊液常规提示细胞总数80*10^6/L，WBC 78*10^6/L，单核为主，生化提示蛋白、氯离子基本正常，糖降低，结合患者近半年长期服用激素及免疫抑制剂，自身抵抗力较差，颅内感染可能性大。 从患者病程进展来看，首先以眼部症状起病，出现右眼肿胀、视物模糊重影、头痛，并呈进行性加重，随后才开始出现发热（不除外激素抑制患者免疫反应，导致发热出现延迟），而头部影像学提示，病变部位出现在桥脑、脑桥、内囊、丘脑区域（大脑那么大，为什么脑炎不出现在其它区域，反而特发在该区域，是否对我们有所提示）。 查阅相关文献，我们把累及脑干和/或小脑的脑炎成为菱脑炎，而引起该部位病变的原因，分为如下几种情况： ①感染性疾病：单核细胞增多性李斯特菌脑炎（是菱脑炎最常见的感染性原因），单纯疱疹病毒性脑炎、结核病、弓形虫病、隐球菌病和其他真菌感染、莱姆病、EB病毒、布鲁菌病和JC病毒。 ②非感染性疾病：包括多发性硬化症、结节病、系统性风湿性疾病(Behcet病、系统性红斑狼疮和复发性多软骨炎)、淋巴瘤和副肿瘤综合征。 那会不会病原菌是李斯特菌呢？ 随后的血培养给了我们惊喜，血培养需氧瓶24h回报示产单核细胞李斯特菌，根据药敏结果，抗感染方面给予美平+磺胺抗治疗，患者发热减退，意识障碍逐渐好转，出现遵嘱睁眼、握手等，目前患者仍在继续治疗中（当然治疗方案并不是这么简单，这里小编仅仅提到了抗感染部分，如想知道其它信息，可以给我们留言）。 【诊断】 急性单核李斯特菌脑炎 ▍知识要点 李斯特菌是一种需氧、兼性厌氧杆菌，它能运动、具有β-溶血性、不会形成芽孢、短小，革兰染色为阳性，光学显微镜显示李其特征为翻滚性运动。李斯特菌呈单个存在或短链排列。李斯特菌性脑膜炎患者的脑脊液革兰染色的敏感性较低，仅约1/3患者的革兰染色检查发现有微生物。此外，当观察到李斯特菌时，该微生物可能类似于肺炎球菌(双球菌)或类白喉棒状杆菌(棒状杆菌属)，或革兰染色结果有差异，并且可与嗜血杆菌属相混。
单核细胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes)是新生儿、免疫抑制患者、老年人、妊娠女性的重要细菌性病原体，之前健康的个体偶尔也会受到其感染。
潜伏期— 李斯特菌性胃肠炎与侵袭性李斯特菌感染相比，前者的潜伏期明显更短。胃肠炎的平均潜伏期约为24小时(范围为6小时至10日)，而侵袭性李斯特菌病的潜伏期中位值为35日(范围为1~91日)。
临床症状— 认为单核细胞增多性李斯特菌是一种可引起侵袭性疾病的病原体，包括引起免疫抑制患者、妊娠女性及极端年龄个体(包括新生儿和老年人)出现脑膜炎、脑膜脑炎或菌血症。然而，如果正常宿主摄入大量李斯特菌，李斯特菌也是其出现自限性发热性胃肠炎的病因。李斯特菌感染更常在夏季发生。
神经系统感染: CNS感染 — 李斯特菌感染最常见的CNS表现是脑膜脑炎。脑炎很少会进展为脑脓肿，菱脑炎(脑干脑炎)较少见。 脑膜脑炎— 李斯特菌脑膜脑炎最常发生于出生3日后的新生儿和免疫功能受损的老年人。1995年美国一项纳入4个州的多中心细菌性脑膜炎调查，阐明了年龄的重要性。李斯特菌病占老年人总病例的22%，占新生儿的23%，在2-60岁之间的患者中仅占4%。
一项回顾性研究阐明了免疫抑制的重要性，该研究纳入44例新发和776例以往报道的CNS李斯特菌病例(共820例，97%存在脑膜脑炎)，患者均不处于妊娠期或新生儿期。主要易感因素为血液系统恶性肿瘤和肾移植，但36%的病例没有可识别的基础疾病。
李斯特菌脑膜脑炎的临床表现从轻度疾病(发热和精神状态改变)到暴发性病程(昏迷)。大多数成人呈亚急性疾病，在上述这项对820例患者的回顾性研究中，42%的患者未出现脑膜刺激征。
可能存在局灶性神经系统征象，提示有脑炎成分。这些征象包括脑神经异常、共济失调、震颤、偏瘫和耳聋。可发生癫痫发作，通常在病程的较晚期开始出现。
脑神经麻痹、脑脊液淋巴细胞增多、脑脊液蛋白水平升高和葡萄糖水平降低等亚急性表现，可能与结核性或真菌性脑膜炎相似。这类患者的脑脊液李斯特菌培养常为阳性，但在脑脊液培养结果为阴性的情况下，很少出现血培养为阳性。
【脑炎】 脑实质受到直接血行侵袭可致脑炎，通常不累及或极少累及脑膜。然而，同一患者可同时出现脑膜炎和脑炎的综合征。脑炎的临床表现范围从发热和头痛，到类似于脑卒中的偏瘫。
【菱脑炎】 菱脑炎(累及脑干和/或小脑的脑炎)是李斯特菌感染的罕见临床表现，通常发生于食用受到污染的食物而被李斯特菌感染的健康个体，常在李斯特菌暴发时；以下章节主要来源于一项纳入62例报道病例的文献系统评价。随后挪威一项报道发现，患病率高得多(172例严重李斯特菌病成人中19例患有菱脑炎)。
菱脑炎的病程常呈双相性，开始时出现头痛、发热、恶心和呕吐，数日后出现脑神经麻痹、共济失调、震颤和其他小脑征、意识下降，还可能出现癫痫发作和轻偏瘫。近半数的患者出现呼吸衰竭。
菱脑炎的鉴别诊断，包括一系列感染性和非感染性疾病。虽然单核细胞增多性李斯特菌是菱脑炎最常见的感染性原因，但可能累及脑干和/或小脑的脑炎的其他感染性病因包括单纯疱疹病毒性脑炎、结核病、弓形虫病、隐球菌病和其他真菌感染、莱姆病、EB病毒、布鲁菌病和JC病毒。可导致脑干和/或小脑病变的非感染性疾病包括多发性硬化症、结节病、系统性风湿性疾病(Behcet病、系统性红斑狼疮和复发性多软骨炎)、淋巴瘤和副肿瘤综合征。
脑脊液分析通常仅发现轻度异常，这可延迟诊断。脑脊液和血培养的阳性率分别为40%和60%。MRI与CT相比，前者能更好地显示脑干异常，就诊时的CT通常正常。
据报道，62例患者总体死亡率为51%。所有未接受治疗的患者均死亡，而较早使用抗菌药物治疗的患者中有超过70%存活。然而，存活者中61%有神经系统后遗症。
局灶性感染— 病例报告和小型病例系列研究已介绍了李斯特菌病的许多局部表现。大部分局灶性感染没有独特的特征，但这些局灶性感染往往更常发生于免疫功能受损的患者。
诊断—根据临床发现，可能怀疑患者为李斯特菌感染的诊断。然而，尚无临床方法区分李斯特菌感染和许多可导致发热和全身症状的其他感染性疾病。因此，通过培养脑脊液或血液中的微生物是确诊的唯一方法。
许多对李斯特菌性脑膜炎的研究，都将脑脊液培养阳性作为纳入标准。然而，据报道，菱脑炎患者中仅41%的脑脊液培养为阳性，脑脓肿患者中阳性比例可能更低。上文引用的纳入820例患者的回顾性研究中，257例可得到血培养信息的患者中，71%为阳性。
少数非脑膜炎的CNS感染患者的血培养结果为阳性，但脑脊液培养结果为阴性。文献评价的10例李斯特菌性脑脓肿/脑炎但无脑膜炎的患者中，8例的血培养为李斯特菌阳性，仅2例脑脊液培养结果为阳性。同样地，对菱脑炎患者的回顾性研究显示，血培养为阳性的比例比脑脊液培养高(61% vs 41%)。
脑脊液分析— 李斯特菌病患者脑脊液分析显示有脑脊液细胞增多，范围从100%多形核细胞至100%单个核细胞。李斯特菌是细菌性(非结核性)脑膜炎的致病菌之一，不使用抗菌药物治疗时脑脊液细胞分类计数可见大量淋巴细胞(大于25%)。这项纳入820例患者的回顾性研究显示，几乎所有患者的脑脊液蛋白质浓度有中度升高(平均为168mg/dL)，39%出现脑脊液葡萄糖浓度降低。
菱脑炎患者这一极少数人群中，脑脊液检查在罕见情况下可能为正常或可能仅发现轻微异常。因此，李斯特菌性菱脑炎常被延迟诊断。
影像学检查— 对于检测小脑、脑干和皮质的李斯特菌病变，MRI比CT的敏感性更高。在静脉给予造影剂后，脑实质的T2加权像中可见高信号病变，T1加权像中可见增强病变。 对于所有李斯特菌性脑膜炎患者、有CNS体征或症状的李斯特菌性菌血症患者，以及疑似颅内李斯特菌病患者，我们推荐使用对比增强的MRI检查。适当的临床情况下若MRI显示有孤立的脑干受累证据，则强烈提示为李斯特菌感染。 临床治疗请结合实际情况 以上内容仅供参考 |
|
|
