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什么是化脓性脑膜炎,具体症状是什么

 gxlong 2011-02-08
化脓性脑膜炎(purulent meningitis,简称化脑),系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿,尤其是婴幼儿常见。自使用抗生素以来其病死率已由50%~90%降至10%以下,但仍是小儿严重感染性疾病之一。其中脑膜炎双球菌引起者最多见,可以发生流行,临床表现有其特殊性,称流行性脑脊髓膜炎。

流行性脑脊髓膜炎(简称流脑),是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。多见于冬春季,儿童发病率高。脑膜炎双球菌为革兰氏阳性菌,由呼吸道侵入人体,在上呼吸道繁殖产主大量的内毒素,在抵抗力低下时, 病原体侵入血液,继而侵入脑膜,形成化脓性脑膜炎。
  传染源是患者和带菌者,尤其是带菌者和不显性上呼吸道炎患者是主要的传染源。主要通过空气飞沫传播。 但由于病原体对外界环境抵抗力差,只有当与传染源密切接触时才可能发病。人群普遍易感,但成人70%~80%可通过隐性感染获得终身免疫,故发病多为儿童。一般在冬春季节发病,有明显的季节性,多呈散发性,有时也可小流行。自从疫苗接种后,周期性流行已少见。  
  临床表现
  本病潜伏期1~7日,一般2~3日,临床上按病情及表现分为四型:
  ①普通型:占病例的90%。急性起病,上呼吸道感染症状,如咽痛、流涕,进入败血期后出现高热、畏寒、寒战。70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。1~2日后进入脑膜炎期,出现颅内高压,表现为头痛加剧,呕吐频繁(呈喷射状)及脑膜刺激症(即颈项强直,角弓反张克、布氏征阳性),血压升高,常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛烦躁不安和表情呆滞等毒血症表现,严重者出现谵妄、昏迷。婴幼儿(2岁以下)因颅骨缝及囟门未闭,脑膜炎症状常不典型,表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安,甚至惊厥,虽无脑膜刺激征,但前囟门饱满有助诊断。
  ②暴发型:此型多见于儿童,病情凶猛,如不及时抢救可于24小时内死亡。常高热,头痛,呕吐,严重精神萎靡,意识障碍,时有惊厥,少尿或无尿,患脑实质损害患者迅速进入昏迷,惊厥频繁,肢体偏瘫,血压高,一侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定很快出现呼吸衰竭而死亡。此型又分为暴发休克型和暴发脑炎型。体克型除普通型症状外,其突出表现为全身中毒症状,精神极度萎摩,有面色苍白,四肢冰冷,皮肤出现花纹,尿量减少,血压下降,脑脊液多澄清,细胞数略增加或正常。血培养及淤点涂片为阳性。暴发脑炎型,其突出表现为剧烈头痛,烦躁不安,频繁呕吐,抽搐,迅速昏迷,最终发生脑疝,呼吸衰竭。同时具有休克型和脑炎型症状者为混合型,病死率极高。
  ③轻型:仅出现皮肤粘膜出血点,涂片染色可发现病原菌,此型多见于儿童。
  ④慢性败血症型:很少见,多为成人,迁延数月之久,以发热、皮疹、关节病变为特征,少数有肝大,多次血培养至高点涂片可找到病原菌。
  治疗高热者用酒精擦浴,头痛者口服阿斯匹林,惊厥、抽搐时用10%的水合氯醛灌肠。 ①普通型:磺胺嘧啶仍为首选药物,5~7日为一疗程。加服等量碳酸氢钠,用药24~48小时症状不好改用青霉素G或其它。 ②暴发型:治疗尽早静脉推注大剂量青霉素G。5~7日为一疗程。除抗菌治疗外,还要积极的抗休克及防止DIC。脑炎型要减轻脑水肿,防止脑疝形成和呼吸衰竭。中医治疗,热入营分型以清营泄热为原则;热入营血型以气营两清为原则。
  预防本病的预防主要是早期发现病人及时隔离直至症状消失,居室通风好,消毒衣物。对带菌者给予药 物治疗。对可疑病人应予观察或治疗。可用磺胺嘧啶,同时用等量碳酸氢钠口服,连用3~5天,或者用磺胺异恶唑,连服3~5天。流行期外出带口罩,减少集会。广泛进行人群预防接种,主要用于6月~15岁儿童。

【诊断】

由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同,临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似,因而不可能仅从症状、一般体诊来诊断化脑。必须重视眼神、前囟紧张充(有些患儿因失水而前囟不饱满,但仍较紧张),对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。只有在流脑流行季节,当患儿存在典型症状及瘀斑,临床诊断已经明确时,才可免除脑脊液检查。遇有以下情况应考虑有化脑可能:①病儿有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症,同时伴有神经系统症状。②有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅俐伤,同时伴有神经系统症状。③婴儿 不明原因的持续发热,经一般治疗无效。④乳幼儿实效高热伴惊厥,而不能用一般高热惊厥解释者。新生儿早期脑膜炎病原菌刚刚开始侵入脑膜,脑脊液变化可能不明显,高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。当患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、视神经乳突水肿等颅内压增高表现时,决定腰穿应特别慎重,为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压。半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上。

明确致病菌是有效治疗的合保证。通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测。进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养、对流免疫电泳等抗原检查法。

此病起病一般较急,脑脊液外观微毛或轻度浑浊,白细胞稍增多,但以后即以单核细胞为主,蛋白轻度增高,糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现,以助鉴别。某些病毒感染,脑脊液细胞总数可明显增高,且以多核白细胞为主,但其糖量一般正常,脑脊液IgM、乳酸氢酶及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鉴别。

起病多较缓慢,常先有1~2周全身不适前驱症状。也有急骤起病者,尤其是患粟性结核的婴儿。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样,有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200~300×106/L,偶尔超过1000×106/L,单核细胞胞占70%~80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达1~3g/L,脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史,检查身体其他部位是否存在结核病灶,进行结核菌素试验,在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。

其临床表现,病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,起病缓慢症状更为隐匿,病程更长,病情可起伏加重,确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体,在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。

但一般脑脓肿起病较缓慢,有时有限局症状,脑脊液压力增高明显,细胞数正常或稍增加,蛋白略高。当脑脓肿向蛛网膜下腔或脑室破裂时,可引起典型化脑。头颅B超、CT、核磁共振等检查,有助进一步确诊。

其病程较长,经过更隐伏,一般有颅高压征,且可有异常的局部神经体征,常缺乏感染表现。多依靠CT、核磁共振检查鉴别。

系急性感染及毒素所引起的一种脑部症状反应,多因脑水肿所致,而非病原体直接作用于中枢神经系统,故有别于中枢神经系统感染。其临床特征为谵妄、抽搐、昏迷,可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪。脑脊液仅压力增高,其他改变不明显。

Mollaret氏脑膜炎  少见,以良性复发为其特征,详见肺炎球菌脑膜炎。

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