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主讲人 刘华生，民间祖传中医，壮医执业医师。自小跟随父亲采药学医，注重经典的学习并对民间草药的运用有一定心得。 讲稿实录 各位老师晚上好，自从上半年入群以来，就被群里浓厚的学术氛围吸引了，每周日晚上群里为我们分享的《伤寒论》条文讲解，每周必听，再次感谢各位老师讲课，让我受益匪浅，今晚我们来学习《伤寒论·辨霍乱吐利病脉证并治》篇。 霍乱是因为外感风寒之邪所致，内伤是因饮食生冷，邪气侵入人体，正气虚弱不能抗邪，以致表里同病的一个病症。古人根据病情来判断三焦功能紊乱，清浊相干，所以命名为霍乱。当然，这个霍乱与西医的一级传染病霍乱不同。对于霍乱这个病，因为我自己曾经得过，所以有比较深的体会。 我读初中时，在学校住校，星期六晚上，也就是现在这个时间（10月份），放假，晚上加餐，吃了水果，吃了较多东西，晚上开窗而睡，风较大，睡着后不在意，第二天一大早，肚子痛醒，醒来后又拉又吐，全身无力，发热头痛，拉完后肚子痛稍减轻，过一会又痛的受不了，那是尚未学医，但因为常见父亲治病，耳濡目染，让同学帮忙买藿香正气水和香连丸，吃过后效果很好，过了几个小时后症状消失。 后来在临床上我们也经常遇到，属于急症，所谓好汉架不住三泡稀，何况又吐又下的。我们用中医治疗，效果确切。下面我们学习伤寒条文。 ❈ 第382条：问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。 ❈ ❈ 第383条：问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。 ❈ 这两条都是说霍乱的症状，发热，头痛，身疼，恶寒，是因为有风寒暑热之邪在表，呕吐泄利是有在里饮食生冷为病。我们知道霍乱的特点是表里同病。这就区别像伤寒邪入三阴经的病，如少阴吐利，吴茱萸汤证的吐利等纯属里病的吐利，这些没有表证，光是里病的证，所以张仲景先师把这一篇归于《伤寒论》，可能是这个病初起有外感症状，就把这个病也归于伤寒的一个类证。“自吐下，又利止，复更发热也。”“吐利已止，复更发热”，就是里已和、就是好了。“复更发热”是表还未解，这个时候当解表为治。如果没有表证，光有腹痛、下利，这个就需要以治里病的药为主。 ❈ 第384条：伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经上，转入阴，必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。 ❈ 这一条更加阐述了伤寒和霍乱的区别。伤寒初起，脉应该是浮紧或者是浮缓。如果有表里同病的症状，诊脉应该是微涩脉。为什么脉会微涩呢？因为吐利伤气阴，脉道不滑利。伤寒病的吐利也是有传变时间的，所以条文说“四五日至阴经上，转入阴，必利”。初起又有表证、又有吐利的，不能当做伤寒来治，这就是霍乱。想拉又拉不出大便，只是放屁，下利也止住了，这个时候是因为肠胃之气已经恢复了，大便在里面燥结，这是因为吐利伤津液，肠道不润，所以大便排不出。这时也不能用苦寒泻下药去攻，要过一段时间，条文说是“十三日”，这是一个大概的数字，肠道津液恢复了，大便就自然可以排出。 ❈ 第385条：下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。 ❈ 这一条也是接着阐述上一条“下利后，便必硬”的意义。下利后便硬也是正常的，说明肠胃之气已经恢复了，阳明其实就是肠胃，病愈了。如果吃饭还不好，这时肠胃还没有完全恢复，过一段时间，肠胃之气恢复了，饮食正常了，也就痊愈了。所以，好多病都是以胃气恢复当做痊愈，说明仲景师治病是重视胃气。如果过了这个时间，还是不想吃，那就说明肠胃之气还没有恢复，这时候就要查出是什么原因导致的脾胃之气不能恢复，用相应的办法来治疗。 ❈ 第386条：头痛发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不饮水者，理中丸主之。 ❈ 五苓散证我们以前学习过，在太阳病篇膀胱蓄水证，水逆。在这里没有用五苓散，因为有表热入里，内有水饮，导致诱发吐泻。为什么还口渴呢？因为吐泻伤津液，还因为表热入里、或者原来存在内热，所以出现口渴。水饮虽然在内，但是废水，不能被人体吸收利用。这时治疗当利掉邪水，利掉以后，三焦才能通利，津液才能输布。五苓散就是用四苓饮（茯苓、猪苓、白术、泽泻）利水，加桂枝，第一可以解表邪，第二可以助膀胱气化，使水邪有出路。 我举个病例：有一年夏天，一位肝硬化腹水的病人，住院治疗一段时间后，症状稍有好转，偶感风寒、或进食生冷食物后出现了发热头痛、吐泻的症状，在医院给予中西医各种方法治疗，疗效不佳，看到曾用方大都是柴胡剂方，因为是肝病嘛！病人家属找到我父亲去看一下，当时看到病人腹水较多，喝水或喝药要么是吐出来，要么是泻出去，上下出来的都是没有消化的药，病人是想喝水，喝了就吐泻出来，我父亲认为是外有暑湿、内有水饮的霍乱，给用了香薷饮合四苓汤加藿香之类的药，我记得只有这么多，服药后很快的止住了吐泻。 “寒多不欲饮水者”，首先是寒多，再一个不想喝水，不想喝水说明里面有虚寒了。这个情况下，外面也可能在发热，甚至有热到40摄氏度的，婴幼儿经常表现为不吃母乳，这个病常出现在婴幼儿，因为小，脾常不足，稍微不适，即出现吐泻，这时就要温中，温中就用理中丸。理中丸有四个药：人参、干姜、白术、甘草，理中者理中焦。后世的四君子汤也是根据这个方演变出来的，能暖脾胃。这里的人参，我们一般是用红参。寒气祛除后，肠胃之气就能恢复，等里面恢复了，外面也能缓解，比较迅速的好。正气充足了，邪气不能独留。 ❈ 第387条：吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 ❈ 吐利已经止住了，说明里病已经解除了，还有身痛，可能是因为还有发热，说明还有点残留的外邪，对付这样的情况，穷寇嘛，一小部分邪气，用小剂量的桂枝汤和一下营卫就行了，就能除身疼头痛那些症状，也没必要兴师动众。 ❈ 第388条：吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。 ❈ ❈ 第389条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 ❈ 我们在少阴寒化症中学过四逆汤证，四逆汤证虽然有外热，但是以里寒为重，伤了心肾之气，脉微欲绝，下利清谷，就以四逆汤先救里，把里的问题解除了，外邪也能比较快的解除。我们学伤寒论都知道，一般都是先表后里，但是遇到阳气比较虚的，也要先顾护阳气，再来解外。 ❈ 第390条：吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。 ❈ 这里汗出而厥，已经昏迷了，里面阴寒更加重，阳气不但不能到达四肢，还不能养脑，头为诸阳之会，这个时候用通脉四逆汤加猪胆汁，通脉四逆汤是四逆汤的加强版，量大一点。我们在学习《伤寒论》的时候，什么情况用什么量，什么症状用什么样的量，这个很需要去研究。现在一些火神派治内真寒外假热的病，确确实实有一些很好的效果，但四逆汤的量到底要多大，包括药材的炮制、品种，这是很需要总结的一个地方。为什么加猪胆汁，一个是怕格拒，会吐，猪胆汁是阴性的，喝下去能把药带到里面。再一个，胆归少阳胆经，少阳是阳气初生的地方，能使阳气升起来。 ❈ 第391条：伤寒，脉微而复利，利自止者，亡血也，四逆加人参汤主之。 ❈ 《医宗金鉴》认为这一条有错简，它认为怎么会利止亡血，他认为是一个阴气的征兆，亡血，它不能用大热的补剂，它认利止应当是利不止，亡血应该是亡阳；霍乱吐下已经停止了，“恶寒，脉微和复利不止”，这个就是属于阳虚，比较虚了，就用四逆加人参汤以补阳气。四逆加人参汤，人参汤补元气，四逆汤补阳，所以合起来补阳气就好了。 霍乱是夏秋天最多，特别是小孩，因为脾常不足。我经常每年都能遇见几个吐利的小孩，这个病对身体影响比较大，也比较快，经常治这个病，也是责任很重大。常有这样的情况，小朋友喝你的药后，一付药还没到，家长就说，吐还没有止啊，这怎么办，这种心情我们也能理解，这时就需要我们有经验，心里要有能分清寒热，再选择合适的药。一般来讲，这个病来得也快，去得也快。他认为风寒暑湿之邪都能够致霍乱，不光是寒邪，吐利过多的话，肯定会损伤中焦，以致于阴阳相隔，手足厥冷，脉微欲绝，不多饮水。“不多饮水”也是一个比较重要的指征，不分寒热，不一定是夏天，或者是冬天，这样的病，以四逆、理中汤之类来温里。 那么邪盛而正实的呢，那就单驱邪，包括我一开头讲的那个，初起的这个病，体质还是可以，只是说吃了些寒性的食物，或辣椒之类，再加上风寒，那么就要以泻邪气为主；那邪盛而正衰的呢，我们也要先扶正气，像刚才讲的正气虚为主，以理中，四逆汤之类，先把里面先安顿好，特别是夏天的时候，阳气浮于外，阴气浮于内，现在又很多用空调、风扇、喝冰水、冰琪淋、凉茶等，导致内外极寒，所以夏天就很多这种属于阴的、阴性的病。不是说夏天就是热性病较多，这个时候就要以扶阳为主，不要因为是夏天就用些寒凉的药，把正气弄虚了。这是告诉我们，特别是夏天治疗这个病的时候我们要特别注意的事项。 今天就讲到这里，谢谢各位老师！
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