脑卒中后吞咽功能障碍的康复治疗

医路守望 2017-11-29

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2017-11-02 康复系

康复系

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功能介绍中西医康复，融会贯通。

吞咽障碍是脑卒中患者中非常常见的一种功能障碍，有报道称其发病率超过50%。吞咽功能障碍主要会引起两个问题：1、无法正常饮食引起的营养不良；2、误吸导致的吸入性肺炎。这两个问题均会严重影响患者的预后。

脑卒中患者入院后，首要观察的是其进食情况，能不能安全进食的问题，注意观察进食是否有梗阻感，进食时头部姿势的变化，饭后是否出现声音嘶哑，有无体重下降等。如出现以上问题则需要考虑有可能存在吞咽功能障碍，按照原则脑卒中患者都应进行吞咽功能筛查。临床上经常使用量表进行筛查，最常用的量表是洼田氏饮水试验。

洼田氏饮水试验：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。
I级：可一次喝完，无呛咳
II级：分两次以上喝完，无呛咳
III级：能一次喝完，但有呛咳
IV级：分两次以上喝完，且有呛咳
V级：频繁呛咳，难以全部喝完
正常：I级，5秒之内；可疑：I级，5秒以上或II级；异常：III-V级。

洼田氏饮水试验是检查吞咽功能障碍的程度中较为简单的一项筛查。对吞咽功能障碍检查更为精准的是电视荧光吞咽功能检查（VFSS），VFSS是目前公认最全面、可靠、有价值的吞咽功能检查方法。吞咽困难分三期：口腔期、咽期和食道期。通过VFSS检查能够观察到侧位及前后位像，微小误吸可以继续检查，不但检查吞咽障碍的现象，还要探讨其机制并确定安全吞咽的方式。

咽期吞咽困难主要有两种临床表现：误吸和滞留。误吸有三种情况：吞咽前误吸、吞咽中误吸以及吞咽后误吸。判断误吸发生在哪一期以及误吸的原因和患者吞咽后食物滞留在什么位置至关重要。VFSS能够准确检出患者吞咽障碍的原因，以便康复医生及治疗师对其制定针对性的训练方案。

吞咽障碍的康复训练分为三个部分

一、代偿性治疗

通过代偿的手段使患者误吸及滞留的程度减轻。调整进食姿势使患者半坐位进食，注意头的位置摆放，患者一般呈低头姿势进食。而如果患者有一侧的IX、X颅神经麻痹，那么左侧IX、X颅神经麻痹的患者则需要向左侧转头，右侧麻痹则向右侧转头。然后是食物的调整，流食容易吞咽，但也更容易误吸，固体食物不容易吞咽，但误吸发生率也相对较少。所以如果患者出现吞咽功能障碍，应采取半流食饮食，其有一定的粘度，同时容易吞咽，不易误吸。

王教授还提到，吞咽功能障碍的患者进食环境也很重要，应使患者处于安静的就餐环境中。同时，还应保持口腔卫生，如口腔卫生保持不好，食物进入气道里容易引起感染。

二、间接训练（不需要食物）

临床常采用两种方法，感觉刺激和感觉运动刺激。感觉刺激最常用的是冰刺激（温度觉及触觉刺激），用棉签沾冰水来刺激患者的舌腭弓、舌根部。通过这种方式能改善患者的吞咽反射。吞咽食物被推进到舌后三分之一时就不受自主意识控制进行吞咽，这就是吞咽反射的作用。此处刺激与刺激咽后壁有一定的区别，吞咽反射是将食物向食道推进，而咽后壁反射（咽反射），是呕吐反射，如患者过量吃药或者食物中毒，使用咽反射能够有效排出胃内容物。

王教授强调，最安全的方式是刺激舌根部或舌腭弓。其他也还有多种感觉刺激方法，如气脉冲刺激扁桃体。此外还有感觉运动等训练，如颈部肌肉的训练、口唇的力量训练、舌肌的训练、喉部肌肉的训练等。

三、直接训练（需要食物）

直接训练有许多方式。一种是门德尔松训练法，是促进患者的舌骨喉复合体上抬，患者吞咽后将甲状腺软骨上抬，用手上顶甲状腺软骨。一种是声门上吞咽，首先让患者屏气，屏气把气道闭合后再进行吞咽，吞咽后让患者主动咳嗽。此法也是较为安全的吞咽模式。还有一种是交替吞咽，一口固体一口水交替进食。另外还有用力吞咽、重复吞咽等。

王教授指出，吞咽功能训练的最好的方法还是在保证安全的情况下对患者的吞咽功能进行直接训练。

除以上方式的康复训练外，神经肌肉电刺激也是目前被广泛应用治疗吞咽障碍的方法，其目的是促进舌骨喉复合体的上抬。

吞咽功能的目的有两个：一是把食物从口腔送到胃部，二是防止食物进入气道，出现误吸。食道上括约肌在正常情况下处于关闭状态，吞咽的时候则会打开，其打开主要依靠的是两个机制，食道上括约肌的自主舒张和舌骨喉复合体上抬。

舌骨喉复合体上抬还有一个重要作用是其上抬会使会厌折返盖住喉腔，防止食物进入气道。其训练的方法有很多种，如抬头训练，患者仰卧位抬头但肩不能离开床面。而针对舌骨喉复合体上抬训练，最常用的方法是神经肌肉电刺激，神经肌肉电刺激使用的是低频电刺激，其中电极片的放置位置非常重要。王强教授在此次大会的讲座中也提到如何正确放置电极片。

舌骨的肌群包括舌骨上肌群和舌骨下肌群。单纯放于舌骨上定会使舌骨喉复合体上抬，而如果舌骨上下都放电极片，则有可能由于舌骨下面的肌肉力量较舌骨上的肌肉力量大，把舌骨喉复合体向下拉，所以如果舌骨上下都放电极片，舌骨喉复合体是下降的而不是抬高，这个问题常常被大家所忽视。

最后，王强教授建议，根据两种情况来选择电极片的放置位置，神经肌肉电刺激有两种强度，一种强度叫感觉刺激，此种刺激强度的电极片放置在舌骨上面或下面均可，都能够诱发神经系统的可塑性。另外一种是运动电刺激，如果是这种刺激强度，电极片放置在舌骨下方时，电刺激的同时需要让患者做吞咽动作。患者做吞咽动作时舌骨喉复合体上抬，电极片放在舌骨下面往下拉，是一种抗阻训练模式。所以根据刺激强度不同选择不同的电极片放置位置，配合特定的吞咽动作非常重要。只有这样能达到训练目的。