|
见一患者，女，59岁，2014年3月6日初诊。 主诉：反复胸闷、气短10余年，加重3天。胸闷、气短10余年，活动后加重，休息可减轻。曾多次住院治疗，西医诊断为冠心病、心力衰竭、心功能Ⅳ级、高血压3级（很高危组）。平素常备降压、强心、扩冠等药物治疗。近3天来病情加重，夜间不能平卧，颜面及四肢轻度浮肿。刻诊：面色晄白，形体偏胖，精神疲惫，语声低微。胸闷、气短，偶有心前区疼痛，很快缓解。伴头晕，咳嗽，痰液呈稀白泡沫状。颜面及四肢轻度浮肿，纳欠佳，眠差，二便尚可。唇色淡紫，舌质淡红，舌体胖大，苔润，脉沉细。辩证为阳虚饮停，瘀血留滞。处方以真武汤合桂枝茯苓丸加减温阳活血利水。 处方：熟附子（先煎）9g，生白术15g，茯苓12g，生姜9g，桂枝9g，桃仁（打碎）12g，赤芍15g，丹皮9g，葶苈子（包煎）9g，益母草12g，薤白12g。5剂，水煎服。 2014年3月11日二诊：服药后颜面及肢体浮肿消失，胸闷、气促稍有减轻。现见背部怕冷，少许发热。余症同前。舌脉同前。于原方中加黄芪15g，防风9g，7剂，水煎服。 2014年3月18日三诊：背寒、怕冷消失，无明显胸闷、气促，夜间可以平卧。现症：睡眠差，仍有头晕，偶有咳嗽，无痰。舌淡红，苔白，脉弦细。 处方：柴胡9g，赤芍9g，川芎9g，生地9g，当归9g，枳壳9g，桃仁12g，红花9g，川牛膝9g，桔梗9g，五味子6g，生白术15g，生甘草3g。5剂，水煎服。 药后病愈。 分析：首诊实际为桂枝汤去芍药加附子汤合桂枝茯苓丸。以桂枝汤去芍药加附子汤再加薤白温振心阳，桂枝茯苓丸加葶苈子、益母草活血利水。分析案中患者见证，似乎没有瘀血的证据：唇色淡紫可以为瘀，但更多为寒；脉象沉细多为寒，脉细者血少似乎也能解释地通。但仅凭者两点无法解释使用桂枝茯苓丸的原因。 “处方用药不一定非要方症对应，一些时候，如果患者表现出来的症状不反对医者用这张处方，也可以用”，这是高建忠老师曾经和学生们提到的。当时笔者并不能完全体会，后来翻阅这则案例时，感触颇深。桂枝茯苓丸是一张行气活血的方子，出自《金匮要略·妇人病篇》，原方是治疗妇人素有癥瘕的。在此案中，患者虽没有明显瘀阻的征象，但也没有明确不能用此方的证据，且叶天士曾说，“久病入络”。 方后患者症状明显减轻。二诊时出现背寒、发热，结合患者少气、懒言等症，考虑为气虚不固，故加黄芪、防风有合入玉屏风散之意。还有另一层含义，黄芪、赤芍、防风组合即王清任创立的黄芪赤风汤。原方主治疮疡肿痛，有很好的调气活血的作用。 三诊症状进一步减轻，胸闷、气促、浮肿等消失。患者所苦的唯有眠差、咳嗽、头晕三个方面。脉象由沉细辨为弦细，这种变化是好事，说明阳气恢复了。选用血府逐瘀汤也是来源于王清任。其所创的五张活血方剂（血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤）被后世医家广为推崇，而这无五张方剂的鉴别点就在于病位。其中血府逐瘀汤主要治疗胸膈以上的病变。高老师在临床中凡见头晕、睡眠欠佳的患者，若兼见胸部不适，没有痰证、湿证等舌象、脉象支持的，多选血府逐瘀汤；若见汗出多者，多选柴胡桂枝汤；若见舌苔偏腻者，多用温胆汤，疗效很好。 |
|
|
