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42岁男性患者，因“胸闷、气短半月，加重伴晕厥1次”入院。
现病史
患者入院前48h爬楼过程中突发晕厥1次，无大小便失禁，自行苏醒，四肢活动如常。急诊收住我院ICU，因疑是“冠心病”转入我科。
既往史
既往体健。文案人员。否认高血压病及糖尿病病史。
目前治疗及用药
转入时带入硝酸甘油微量泵泵入。
过敏史
无药物过敏史。
家族史
无类似家族史。
体格检查
体温37.5℃，呼吸20次/分，心率90次/分，血压110/80 mmHg。口唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大，颈静脉怒张。心脏听诊：肺动脉瓣区第二心音亢进并心音固定分裂，肺部听诊未及明显阳性体征。双下肢无明显浮肿。腹部查体及神经系统查体无特殊。
实验室检查
血常规
未见异常。
凝血功能
凝血酶原时间15s，活化部分凝血活酶时间（APTT）1.24s，D-二聚体2.36 mg/L。
血气分析
PH 7.440，二氧化碳分压29.8 mmHg，氧分压 67.1 mmHg，全血红蛋白47 g/L，余未见明显异常。
辅助检查
超声心动图
右心大，肺动脉主干及分支扩张。二尖瓣口少量反流。三尖瓣口轻度反流。提示：中度-重度肺动脉高压（78 mmHg）。左室主动松弛功能减低。室壁运动分析：I级，LVEF 62%。
心电图转入时
问题1. 根据此份心电图，可有以下哪些诊断？
A. 左房大
B. 双房大
C. 下壁心肌缺血
D. 前壁心肌缺血
E. 右室大
F. 右心负荷增重
G. SIQIIITIII改变
正确选项是: 右心负荷增重、SIQIIITIII改变。
此份心电图：Ⅱ导联P波直立，aVR导联P波倒置，故为窦性心律。初看Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V1～V3导联T波倒置，结合患者活动后胸闷症状，急救中心怀疑冠心病，心肌缺血可能。
但仔细观察，心电图具有以下特点：Ⅰ导联S波明显加深达0.3mv，Ⅲ导联起始处为q波合并T波倒置。胸前导联V1～V4导联T波倒置，其特点为由右胸导联T波较深（由深到浅），过度到V4导联时T波倒置反而变浅，这与冠心病心肌缺血导致T波倒置不同（由浅到深），到V6导联仍有较深的S波，虽然SV6 RV1未达到诊断右室肥厚标准，但提示右心负荷增重是能够确定的。
问题2. 根据病史、心电图、体格检查，目前可能的诊断有哪些？
A. 冠心病 心绞痛型
B. 肺动脉瓣狭窄
C. 三尖瓣严重反流/狭窄
D. 肺动脉畸形
E. 先天性心脏病 左向右分流
F. 肺栓塞
G. 二尖瓣高度狭窄
H. 主动脉瓣中重度狭窄
I. 左房粘液瘤
正确选项：肺栓塞。
问题3. 根据问题2，还需要完善哪些检查帮助确立诊断？
A. 超声心动图
B. 肺CT
C. 肺动脉CTA
D. 冠脉造影
E. 肺动脉造影
正确选项：超声心动图、肺动脉CTA或肺动脉造影。
诊疗经过
病情分析
患者42岁，既往体健，无冠心病危险因素，否认特殊疾病家族史。病程较短，主因胸闷、气短、晕厥为主诉入院，病史中否认胸痛症状。查体可见阳性体征：颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进、心音固定分裂。血气分析提示氧分压降低；D-二聚体轻度升高。超声心动图示肺动脉高压。故提示肺动脉高压能够成立。接下来，就是围绕肺动脉高压寻找病因。
完善术前准备工作后，征得患者及其家属同意，签署知情同意书，除外造影禁忌证后，同时完善冠脉造影 肺动脉造影（肺动脉平均压83 mmHg）。
冠脉造影结果提示：冠脉无明显狭窄，故除外冠心病诊断，继续完善肺动脉造影，结果提示明确肺栓塞，行造影导丝“碎栓”，造影提示“碎栓”效果欠佳，与血栓机化有关。
问题4. 常见肺血栓栓塞症，栓子来源有哪些？ A. 深静脉血栓、盆腔及下肢内血栓脱落形成栓子（下肢静脉79.1%、盆腔11.5%）
B. 右心栓子占8.2%
C. 肿瘤性栓子（12%），以肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤
D. 其他有感染性栓子，如心内膜炎、静脉炎
E. 粥样硬化斑块脱落，羊水、脂肪及气栓等
正确选项：以上均是。
问题5. 以下选项中，关于肺栓塞病理生理过程，正确的有？
A. 肺动脉栓塞→（肺血管床减少、广泛肺动脉收缩）→肺动脉高压→右心功能不全
B. 右心衰→左心血回流量减少→动脉系统血流量减少→各重要脏器缺血、缺氧、冠脉缺血
C. 肺动脉高压→肺动脉瓣区第二心音亢进、心音分裂
D. 肺动脉高压→右心衰→右心房压升高→上下腔静脉回流受阻→肝脏、胃肠淤血→纳差、腹胀
E. 肺动脉高压→卵圆孔被动开放→反常栓塞→头晕、偏头痛
正确选项：以上均是。
肺血管阻塞面积达30～50%以上肺动脉压力增高，阻塞30%左右肺血管压力略有增加，阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排血量下降，右室后负荷明显增加，阻塞85%以上可发生猝死。
肺栓塞呼吸生理机制：肺动脉栓塞导致肺通气/灌注比例失调，从而肺内分流，肺萎陷不张，肺泡上皮通透性增加，继而出现肺水肿、肺出血，造成低氧血症，机体缺氧后，导致低氧血症，外周缺氧，通过反射弧传到呼吸中枢，后者通过增加呼吸频率进行代偿，临床上多见过度通气综合征，导致低碳酸血症，血气检查常常提示呼吸性碱中毒。
问题6. 结合以上肺栓塞病理生理、呼吸生理改变，您认为以下选项中，哪些治疗措施不利于治疗该疾病？
A. 尽量避免长时间蹲位、坐位等不利姿势
B. 坚持长期氧疗，浓度低于3 L/min
C. 影响到血流动力学稳定时，需积极扩容、补液、升压、溶栓等治疗
D. 溶栓指征包括：大面积肺栓塞、休克、循环衰竭等，溶栓时间窗口，最好在症状发作2周内，2周以上也可能有效
E. 溶栓绝对禁忌证包括：活动性内出血，3月内颅内出血
F. 溶栓较单独抗凝方案优越，能够改善血流动力学，降低再发率，阻止疾病进一步发展，提高大块肺栓塞存活率
G. 因肺动脉高压，故给予扩血管药物，降低肺动脉压力
正确选项：因肺动脉高压，故给予扩血管药物，降低肺动脉压力。
肺栓塞核心治疗方案就是依据不同类型，制定个体化方案，一旦确诊，立即制定合理治疗方案，首先判断是否溶栓，溶栓指征包括：大面积肺栓塞、休克、循环衰竭等，溶栓时间窗口，最好在症状发作2周内，2周以上也可能有效。
目前常用溶栓方案 ① 尿激酶20000 U/kg/2h； ② 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）50～100 mg/2h静滴。对不具有溶栓指征者，可考虑单独抗凝，具体方案：① 普通肝素：5000～10000U静推，15～20 U/kg/h，测定APTT达参考值1.5～2.5倍，维持7～10d至临床体征平稳，（低分子量肝素疗效相似）； ② 华法林：肝素达有效治疗水平开始加用（通常肝素后4～5d），起始2～3 mg/d，INR（2～3），疗程半年至1年，若并发肺高压、肺心病、肿瘤、复发性静脉血栓者无限期治疗。
问题7. 临床介入治疗肺栓塞的适应证？
A. 急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者
B. 溶栓有禁忌证
C. 开胸有禁忌证
D. 伴有极易脱落的下腔静脉血栓者
正确选项：以上均是。
介入治疗具体方法包括：导管内溶栓、局部机械碎栓术、球囊血管成形术、导管碎栓、局部溶栓、腔静脉滤器置入术等。外科手术治疗：慢性肺栓塞肺动脉高压内科治疗效果差，根治需肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植。
学习要点
1. 严格仔细的体格检查对做出正确诊断非常重要。
2. 此病为多发病，只是临床上轻症者居多，需加强对该疾病的认识和警惕性。
3. 寻找病因，阻止再发作尤为重要。
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