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急性胸痛之肺梗塞 作者：于超、丁尚伟、谢玉环 单位：东莞市人民医院 本文得到广东省人民医院的费洪文教授的耐心指导和修改，在此表示非常的感谢。 急性胸痛，心电图+心肌酶都是阳性，确定是心梗了么？虚虚实实，实实虚虚，表面看起来像似急性心肌梗死，超声一看，原来还有不速之客。 到底情节如何，请听下文分解。 男性，74岁，4天前无明显诱因出现头晕，休息后缓解不明显，半天前无明显诱因出现腹泻，上腹痛伴头晕，性质同前，遂至XX医院治疗，查肌钙蛋白T 195.5ng/l，脑钠肽前体17005 pg/ml，CK 147U/L；RV3-RV5 ST段弓背样抬高，考虑诊断急性右心心肌梗死，具体治疗不详，病情严重，于2017年9月15日由120救护车送至我院。 2017年9月16号复查：CKMB不高，肌钙蛋白升高，心电图未见特异性ST段改变表现，BNP升高明显。临床遂考虑心功能不全；急性心肌梗死可能性较小，但需排除，必要时完善冠脉CTA检查；肌钙蛋白升高不排除心功能不全所致，但心功能不全原因不明，应完善心脏彩超检查，了解心脏情况，暂予对症支持治疗。 2017年9月17号TTE检查：右心增大伴重度三尖瓣反流；重度肺动脉高压（PASP 77mmHg）；右房内可见条状实性团块、活动度大，往返于三尖瓣口，考虑血栓可能，粘液瘤不排除。 （图1） 入院后我院第一张ECG图像 提示窦性心动过速，非特异性ST-T异常。  （图2） 图2:右房内条状实性团块可见甩动，舒张期可进入右室。（右房48mm，右室37mm）  （图3） 图3:三尖瓣口实性团块的活动  （图4）  （图5） 图4、图5 ：三尖瓣重度反流（10cm²），反流压差62mmHg，评估肺动脉收缩压77mmHg(重度肺高压)。 1)慢阻肺？ 2)肺动脉栓塞？ 3)原发性肺动脉高压？ 4)其他？ 分析：1、本例患者不存在COPD的病史；2、患者是老年性患者，不考虑原发性肺动脉高压的指征；3、肺动脉栓塞导致继发性肺动脉高压？因此进行肺部CT检查。 2017年9月18号 胸部CT检查：左右肺动脉主干内见充盈缺损，考虑肺动脉栓塞。  （图6）  （图7） 图6、图7： 左右肺动脉主干内见充盈缺损，考虑肺动脉栓塞。 至此，临床诊断明确：肺动脉栓塞导致重度肺动脉高压，急性右心衰。 接下来的问题是：栓子从何而来？是何种栓子？如何治疗？ 由于患者左右肺动脉主干栓塞严重，内科治疗可能难以迅速缓解症状，经多科会诊并与患者及家属沟通后，由心胸外科进行手术治疗。 2017年9月20日手术中切开左右肺动脉主干，并予清除左、右肺动脉内栓子；切开右心房并切除右心房肿物。将肺动脉内栓子及右房内肿物进行病理检查，符合混合性血栓。术后应用华法林，并定期监测凝血酶原时间测定。 栓子已证实是血栓，治疗方案已明确，治疗后观察疗效：2017年9月24号第一次床边TTE复查：右心增大（右房42mm，右室35mm）伴轻-中度三尖瓣反流(5.4cm²)；中度肺动脉高压。  （图8）  （图9） 图8、图9：示右心增大伴轻-中度三尖瓣反流（右房42mm，右室35mm，三尖瓣反流面积5.4cm²）；中度肺动脉高压（PASP =50mmHg）。 2017年9月27号肺动脉CTA：右肺中叶、下叶背段肺动脉及左肺上叶前段、左下肺动脉远端及其部分分支内充盈缺损，考虑为肺动脉栓塞，范围较前缩小。
（图10） 图10：示右肺中叶、下叶背段肺动脉及左肺上叶前段、左下肺动脉远端及其部分分支内充盈缺损，考虑为肺动脉栓塞，范围较前缩小。 现在剩下的问题是：右心内血栓是原发还是从其他静脉回流而来？ 右房内自发形成血栓，原因可能有房颤、右心衰、三尖瓣狭窄等。但患者为窦性心律，且心衰是突发；TTE显示患者无三尖瓣狭窄。那右房内的血栓极有可能由静脉系统血栓回流入心脏。9月28号进一步检查显示，右侧股浅静脉、腘静脉、腓静脉、胫后静脉血栓形成。患者老年男性，活动少，导致下肢静脉血栓形成。  （图11） 图11:提示右侧股浅静脉、腘静脉、腓静脉、胫后静脉血栓形成。 到此为止，患者的病因明确，诊断正确，经积极治疗后患者的症状缓解。 后续的复查结果显示：10月8号中量心包积液；轻度三尖瓣反流，右心大小正常，肺动脉压力正常。10月17号超声复查提示：中量心包腔积液；轻度三尖瓣反流。 （图12）（图13）图12、图13 ：提示中量心包腔积液；轻度三尖瓣反流（右房30mm，右室30mm，三尖瓣反流面积3.6cm²，PASP =31mmHg）。 （图14）（图15）图14、图15 ：提示中量心包腔积液；轻度三尖瓣反流。（右房31mm，右室29mm，三尖瓣反流面积4.7cm²，PASP =25mmHg） 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞是常见的三种急性胸痛疾病。该病例在初期被诊断为右室心肌梗死，主要是心肌酶的相关指标升高，ECG提示RV3-RV5的ST-T段呈弓背样抬高。 当然临床在常规12导联的基础上加做右心导联，避免漏诊右室心肌梗死，值得肯定。患者经溶栓治疗后，第4天复查ECG恢复正常，心肌酶相关指标逐渐降低或恢复正常，但症状仍得不到缓解。此时才进行TTE检查，发现患者重度肺动脉高压并急性右心衰，怀疑患者肺栓塞。肺栓塞的ECG改变常常是一过性的、多变的，需动态观察，常见的改变为QRS电轴右偏，“SⅠQⅢTⅢ”(第Ⅰ导联S波变深>115mm，第Ⅲ导联出现Q波和T波倒置)，伴完全性或不完全性右束支传导阻滞；胸部X线平片可正常或表现为区域性肺血流减少或肺血分布不匀；动脉血气分析PaCO2下降、PH值升高。我们事后诸葛亮再看9月16日我院的ECG，其实“SⅠQⅢTⅢ”的表现还是很典型，可惜的是现在ECG可以自动分析并报告结果，并未怀疑肺栓塞。而4日前外院ECG提示RV3-RV5的ST-T段呈弓背样抬高，结合心肌酶的升高，与右室心肌梗死的表现类似，还是值得警惕与鉴别。 该患者明确诊断后发现左右肺动脉主干栓塞，临床积极采取手术取栓治疗，术后肺动脉高压在半个月内迅速恢复正常，右心衰得到缓解，治疗方案选择正确。 肺动脉栓塞的栓子经常来源于体循环的静脉系统，预防下肢静脉血栓形成，是预防肺动脉栓塞的重要措施。当深静脉血栓形成伴有肺栓塞时我们称之为静脉血栓栓塞症（VTE）。据统计，VTE的发生率在心血管疾病中仅位于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管疾病。从下肢深静脉血栓脱落到形成肺动脉栓塞，超声几乎在每一个过程都可以发现，下肢深静脉血栓一旦形成，就要积极的规范化治疗，抗凝，溶栓，放置下腔静脉滤器等，避免栓子脱落到达肺动脉形成肺动脉栓塞，危机生命。 一旦发现肺动脉栓塞，也要全面评估病情，条件允许的前提下通过外科手术取栓联合抗凝、溶栓挽救患者生命。 此外，主动脉夹层也需要急诊超声心动图辅助诊断，虽然不一定百分比能发现撕裂的内膜，但判断有无心肌运动障碍、肺动脉高压对排除相关诊断也具有重要价值。因此，在患者存在急性胸痛时，及早进行超声心动图检查，非常有必要，有助于诊断和鉴别诊断。 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞是常见的三种急性胸痛疾病。急性胸痛首选的诊断方法：心电图+心肌酶排除最常见的急性心梗，如果加上心脏超声则可以对急性胸痛的三种常见原因做出初步鉴别诊断。 |
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