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卒中已成为我国国民的第一位死亡原因。在新发患者中，缺血性卒中占总体的70％，急性缺血性卒中（AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。 虽然静脉溶栓（IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO），IVT的血管再通率较低，疗效欠佳。2015年后6项关于MT治疗AIS-LVO的临床随机对照试验（RCT）结果陆续发表，包括： MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、THRACE，证实了对于前循环AIS-LVO患者，IVT联合MT组即刻血管再通率、术后90d良好临床预后率均优于单纯IVT组。本期摘录了《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2017）》的相关推荐意见。 优化救治流程 一、 加强公众教育 推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强AIS-LVO高危患者及其家人的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。 二、 院前急救 1. 现场评估：院前急救人员在急救现场快速准确识别潜在的AIS-LVO患者，是进行合理转运的前提。 2. 转运：建立完善高效的院间转诊制度能帮助更多患者从血管内治疗中获益。 3. 预警：转运前对转送医院进行预警，有助于院前、院内有效衔接，提前启动院内卒中救治绿色通道，缩短入院至影像学检查时间、入院至IVT时间，提高接受IVT治疗的患者比例。 推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。 三、院内急救 院内救治常需急诊科，神经内、外科，影像、检验、放射及康复科等多学科的参与。因此，以疾病为中心，整合医疗机构内各种相关资源可以为卒中的诊疗带来极大便利。 推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生计生委颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的入院至股动脉穿刺时间≤90min。 病例筛选 一、临床评估 1. 年龄：上述6项RCT研究设置的取栓年龄下限为≥18岁，随着年龄的增加，总体预后呈变差的趋势。 推荐意见：对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。 2. 时间窗：6项RCT研究纳入的时间窗（发病到股动脉穿刺时间）分别是5h、6h、8h、12h。 推荐意见：前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为6h，超时间窗的血管内治疗应行更全面的影像学评估。 3. 症状：评价AIS症状严重程度的国际通用标准为NIHSS评分。前述6项RCT研究中，纳入的NIHSS评分＜6分者很少。低NIHSS评分患者取栓的风险获益有待进一步评估。 推荐意见：对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，＜6分的患者行血管内治疗可能是合理的。 4. 其他： 推荐意见：对于拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，术前需将血压控制在185/110 mmHg之内；对于发病前mRS≥2分和预期寿命＜1年的患者，血管内治疗应慎重。 二、实验室检查 推荐意见：拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，须排除严重低血糖（血糖＜2.7 mmol/L），并关注严重血小板降低（＜40×109/L）和过度抗凝（INR＞3.0）可能带来的出血风险。 三、影像学评估 1. 脑组织影像：脑组织的评价主要包括对核心梗死区和缺血半暗区的评价。 推荐意见：对于ASPECTS≥6分的前循环AIS-LVO患者血管内治疗获益明确，＜6分的患者是否获益仍有待进一步评价。 2. 脑血管影像：6项RCT研究中，在随机分组前均采用CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）筛选AIS-LVO患者。 推荐意见：ICA和MCA M1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。 3. 侧支循环：临床上侧支循环的评价可采用CTA原片、多时相CTA、CT灌注、MRI灌注及数字减影血管造影（DSA）等方法。 推荐意见：侧支循环代偿的评价有助于对AIS-LVO患者血管内治疗预后的判断。 四、快速筛选工具 为提高患者的筛选效率和准确性，有学者将上述病例筛选标准进行总结并提出“LAST2CH2ANCE”的快速筛选工具，其中L：大血管闭塞，颈内动脉或MCA近端闭塞；A：年龄，≥18岁；S：症状，NIHSS评分≥6分；T：时间，发病到股动脉穿刺时间＜6h；T2血小板计数，血小板计数≥40×109/L；C：残疾，mRS＜2分；H：低血糖，血糖≥2.7 mmol/L；H2：高血压，血压≤185/110 mmHg；A：抗凝，INR≤3；N：不可挽救脑组织，ASPECTS评分≥6分；C：侧支循环，ACG评分＞1级；E：预期寿命，＞1年。 推荐意见：应用“LAST2CH2ANCE”有助于临床医生迅速掌握血管内治疗的具体标准，进行快速的病例筛选。 再通策略 一、溶栓决策 推荐意见：IVT时间窗内且治疗无禁忌的AIS-LVO患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。 二、麻醉 主要包括气管插管全身麻醉和局部麻醉（神经镇静）。 推荐意见：AIS-LVO患者行血管内治疗时，采用全身麻醉和神经镇静均是合理的，麻醉方式的选择要参照患者的具体情况尽快实施；对于存在意识障碍、气道保护反射消失、呼吸道受损和呕吐的患者，推荐使用全身麻醉。 三、通路建立 取栓通路选择的关键在于是否使用球囊导引导管以及中间/抽吸导管。 推荐意见：AIS-LVO患者行血管内治疗，使用球囊导引导管和中间/抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。 四、取栓技术 支架取栓技术已被6个RCT试验所证实，其可以显著改善AIS-LVO患者的临床预后，已成为一线的血管内治疗措施。 推荐意见：AIS-LVO患者行血管内治疗首选支架型取栓装置，血栓抽吸技术可能是合理的。 五、复杂病变的处理 1. 串联病变：串联病变主要指同一血管近端存在狭窄或夹层等病变基础上合并远端血管的栓塞，前后循环均可发生。由于远端栓塞和近端病变同时存在，故需要考虑治疗的先后顺序。在条件允许的情况下先行远端取栓可能更有利于改善临床预后。 推荐意见：对于串联病变，同时行机械取栓和血管成形术可能是合理的，治疗顺序应个体化。 2. 颅内动脉粥样硬化（ICAD）相关AIS-LVO：ICAD相关AIS-LVO常由于原位血栓形成出现闭塞，在IVT再通后容易出现再次闭塞。 推荐意见：对ICAD相关AIS-LVO行血管内治疗是可行的，术中是否应用抗血小板聚集药物及同时行血管成形术尚需进一步研究。 六、术中用药 术中药物包括肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）以及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等抗栓药物。 推荐意见：对于已行IVT的AIS-LVO患者，不推荐术中肝素化；术中可结合病变性质、闭塞部位和血栓倾向应用抗栓药物。  术后管理规范 一、药物管理 1. 抗凝药物：心源性卒中发生后，何时重启抗凝治疗仍存在争议，结合目前美国卒中指南及欧洲房颤指南推荐，房颤患者卒中后急性期不推荐抗凝治疗，卒中发生后2周左右启动抗凝治疗可能是合理的；对存在机械瓣膜、心房内血栓等心源性栓塞高风险患者，要充分评估再发卒中的风险及出血风险，个体化早期启动抗凝治疗。 推荐意见：心源性栓塞导致的AIS-LVO取栓术后，不推荐紧急抗凝治疗，何时启动需权衡卒中再发和出血转化的风险。 2. 抗血小板聚集药物：目前，尚无AIS-LVO患者取栓术后抗血小板聚集治疗方案的直接证据，故参考一般AIS的治疗原则实施。 推荐意见：各种原因导致的AIS-LVO取栓术后建议采用抗血小板聚集治疗，启动时机根据是否溶栓和有无出血决定。 3. 他汀类药物：他汀类药物可改善血脂水平和内皮功能。他汀类药物还具有脑保护作用，长期服用他汀类药物可以改善侧支循环，入院即应用他汀类药物可以降低患者出院时神经功能缺损评分。 推荐意见：对于各种原因导致的AIS-LVO患者，术后推荐常规应用他汀类药物。 二、血压监测与控制 推荐意见：取栓术后血压控制目标值需根据血管再通程度、再灌注损伤及低灌注缺血风险综合评价，对血管再通良好的患者控制收缩压＜140 mmHg可能是合理的。 三、血糖监测与控制 研究表明，伴有高血糖（＞7.8 mmol/L或140 mg/dl）者IVT后缺血坏死脑组织的范围明显高于不伴高血糖者。 推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后，积极控制血糖 ＜7.8 mmol/L有助于改善患者的预后。 疗效评估 一、影像复查 AIS-LVO血管内治疗术后早期影像复查有助于评估术后有无出血、梗死部位和范围及占位性水肿等，尤其是对术后仍处于镇静状态或存在意识障碍的患者，可以早期发现出血转化、大面积脑水肿等需要外科手术干预的并发症。而且对于MCA闭塞导致的大面积脑梗死患者，若存在外科手术指征，48 h内行减压手术能明显降低残疾率和病死率。 推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后须尽快行头颅CT检查，并根据情况动态复查（＜48 h）,条件允许可进一步完善MRI、CTA/CTP等相关检查。 二、神经功能缺损评估 5项RCT研究均在术后早期行NIHSS评分（＜36 h），并在术后3~5d或出院前完成复测。 推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后24 h行神经功能评价（NIHSS评分）有助于预测术后90d的临床预后。 并发症及处理 常见的并发症包括：颅内出血（症状性、非症状颅内出血，SAH等）、无效再灌注及再灌注损伤（进展性卒中、大面积脑水肿、出血转化等）、异位栓塞、血管再闭塞、动脉夹层、术中血管破裂及对比剂相关并发症（如肾功能衰竭等）等。早期识别和发现术中及术后并发症，并采取相应的治疗措施，可以降低患者的残死率。鉴于48h内行去骨瓣减压能明显改善大面积脑梗死患者的预后，对于各种并发症导致的严重颅高压可早期行去骨瓣减压，尤其对于非优势半球病变；而对于异位栓塞及血管再闭塞，可根据血管闭塞的部位、所支配区功能重要性等考虑再次行支架取栓、球囊扩张支架成形术等。 推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后并发症多种多样，应综合评价获益与风险，针对性给予去骨瓣减压、再次取栓等治疗。 文章选自《中华神经外科杂志》2017年第九期 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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