指导规范 | 急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗，推荐意见汇总

宇mhkms8tnfk6o 2022-04-08

展开全文

静脉溶栓（IVT）是治疗急性缺血性脑卒中（AIS）的有效方法，然而急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。

2015年，6项关于机械取栓（MT）治疗AIS-LVO的临床随机对照研究（SWIFT PRIME、THRACE、REVASCAT、MR CLEAN、ESCAPE和EXTEND-IA）结果均证实，对于发病6 h内的前循环AIS-LVO患者，IVT联合MT组即刻血管再通率、术后90 d良好临床预后率均优于单纯IVT组。自此，IVT联合MT成为AIS-LVO的标准治疗方案。

此外，2018年The New England Journal of Medicine再次连续发表了另外两项具有里程碑意义的临床研究结果——DAWN研究和DEFUSE3研究，基于这两项研究，目前将前循环AIS-LVO患者接受MT的时间窗拓展至16~24 h。

《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》总结国内外近年来的研究结果，结合我国实际情况，对AIS-LVO血管内治疗的操作流程进行了规范和指导，其推荐意见汇总如下。

一、术前诊治流程

（一）院前急救

院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运到高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。

（二）院内急救

各级卒中中心应按照国家卫健委颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗患者的入院至股动脉穿刺时间≤90 min。

二、适宜患者选择

（一）适应证

1. 年龄≥18岁。

2. 前循环：血管内治疗术在发病6~8 h内，进展性脑卒中患者可在影像学指导下，酌情延长时间到发病16~24 h内；后循环：可延长至发病24 h内。

3. 临床诊断AIS，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶性神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60 min不缓解。

4. 美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）≥6分；后循环脑卒中可不受此限制。

5. 影像学评估CT排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围＜1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈CTA或MRA检查，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检查，证实存在缺血性半暗带。

6. 患者或患者亲属理解并签署知情同意书。

（二）禁忌证

1. 最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤，未行介入或手术治疗。

2. 药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥185 mmHg，或舒张压持续≥110 mmHg）。

3. 已知对含碘造影剂过敏。

4. 血糖＜2.8 mmol/L或＞22.0 mmmol/L。

5. 急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）＞3.0或血小板计数＜40×109/L。

6. 最近7 d内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14 d内有大手术或严重创伤病史；最近21 d内有胃肠道或尿道出血；最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；最近1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血。

7. 可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。

8. 预期生存寿命＜90 d。

9. 严重肾功能异常。

三、术前患者评估

（一）临床评估

1. 对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。

2. 前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）可达24 h，但对于发病时间在6~24 h的患者应该在多模影像指导下进行。

3. 对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，NIHSS评分＜6分的患者行血管内治疗可能是合理的。

4. 对于拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，术前需将血压控制在185/110 mmHg之内；对于发病前mRS≥2分和预期寿命＜1年的患者，血管内治疗应慎重。

（二）实验室检查

拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，须排除严重低血糖（血糖＜2.7 mmol/L），并关注严重血小板降低（＜40×109/L）和过度抗凝（INR＞3.0）可能带来的出血风险。

（三）影像学评估

1. 对于ASPECTS≥6分的前循环AIS-LVO患者血管内治疗获益明确，＜6分的前循环AIS-LVO患者是否获益仍有待进一步评价。超过6 h的患者，应利用脑灌注成像技术，以筛选合适的患者进行血管内治疗。

2. ICA和MCA M1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。

3. 侧支循环代偿的评价有助于对AIS-LVO患者血管内治疗预后的判断。

（四）快速筛选工具

应用“LAST2CH2ANCE”有助于临床医师迅速掌握血管内治疗的具体标准，进行快速的病例筛选。

四、麻醉规范

（一）术前评估

由于需要在有限的时间窗内对AIS-LVO患者进行血管内治疗，鉴于目前尚不清楚对这些紧急手术进行有限的术前麻醉评估的风险效益比，麻醉术前评估应该尽快。除患者的基本数据可通过手术医师及家属获得外，尤应重点评估患者生命体征。

（二）麻醉方式及麻醉药物的选择

麻醉方式和药物的选择应根据每例患者的临床特点实施个体化方案，并与手术医师密切沟通。对于完全不能配合的患者或意识障碍且缺乏气道自我保护的患者（大多数患者有后循环脑卒中、意识水平低下、呼吸系统损害）应选择全身麻醉（GA）。前循环AIS-LVO患者或能够配合介入手术操作的患者可以选择局部麻醉+清醒镇静。在所有接受局部麻醉+清醒镇静的患者中，也应做好GA准备，如有需要，能够迅速转换为GA。如选择GA，应避免选择喉罩并根据患者术前状况以及手术情况尽早拔管，以减少拔管后风险。麻醉相关操作应尽快完成，以避免延误血管内治疗。

（三）术中管理

1. 在不延误血管内治疗的前提下，建议对AIS血管内治疗的患者进行持续的有创动脉压力测量。如果未放置动脉导管，建议至少每3 min进行一次无创血压测量。手术医师一旦进行动脉穿刺，如果之前未放置动脉导管，可连接其用于持续动脉血压监测。明显的血流动力学异常（血压升高、心率下降）应立即与手术医师沟通，因为这可能是脑出血的迹象。持续进行心电图、SpO2、EtCO2和呼吸频率监测。

2. 如果患者在吸氧/无吸氧的情况下能够维持足够的氧合和通气，并且在镇静下能获得足够的配合，则不需要气管插管。然而，意识减退或脑干功能障碍、气道保护反射减弱或丧失、血管内治疗前有主动恶心/呕吐、出现躁动或不能交流、镇静状态下出现气道梗阻等症状的患者应该行气管插管。

3. 应该在AIS-LVO患者确诊后尽快进行血流动力学监测和管理。心率、心律和血压应连续监控或至少每隔3 min测量1次。维持收缩压＞140 mmHg（输液和血管升压药）且＜180 mmHg，舒张压＜105 mmHg。

4. 在AIS-LVO患者血管内治疗期间维持正常血容量。除非血糖水平＜2.8 mmol/L，应该避免使用含葡萄糖的液体。

5. 在AIS-LVO患者血管内治疗期间维持体温在35℃~37℃。在AIS-LVO患者血管内治疗期间，患者如有发热，建议使用解热药物并进行降温治疗。寒战时使用哌替啶治疗。

6. AIS血管内治疗中常使用肝素进行抗凝。建议麻醉科医师按照手术医师的要求在整个手术过程中使用肝素。麻醉科医师还应时刻准备在脑出血的情况下立即给接受肝素治疗的患者使用鱼精蛋白（通常是50 mg静脉注射）进行拮抗。

7. 接受血管内治疗的AIS-LVO患者，建议麻醉科医师应该在开始时即测量患者的血糖水平。在AIS-LVO血管内治疗期间，应该进行血糖监测，至少每小时1次。建议血糖水平＞7.8 mmol/L时，使用胰岛素控制高血糖症。建议根据方案静脉输注胰岛素，而不是皮下注射，以控制高血糖。血糖水平应该维持在3.9~7.8 mmol/L。若血糖水平＜2.8 mmol/L，则开始治疗低血糖症。低血糖的治疗目标应是达到＞3.9 mmol/L。

（四）苏醒与拔管

建议术后符合拔管标准的患者应拔管。建议手术后去ICU进行神经血管护理或脑卒中治疗以及连续的血流动力学监测。

五、血管再通策略

（一）溶栓决策

IVT时间窗内且治疗无禁忌的AIS-LVO患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。

（二）通路建立

AIS-LVO患者行血管内治疗，合理使用球囊导引导管和中间/抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。

（三）机械取栓

1. 支架取栓装置为AIS-LVO血管内治疗的首选治疗措施。

2. 首选抽吸取栓装置作为一线治疗可能是合理的。

3. 机械取栓的治疗目标是达到mTICI2b/3级的再灌注，以使患者最大可能地获得良好的功能结局。

（四）复杂病变的处理