|
研究表明，每治疗57个病人才有1个病人从桥接治疗中获益 脑卒中是我国居民致死、致残的第一大原因，我国正面临着全球最大的卒中挑战。有效防控脑卒中对实现健康中国及减少我国贫困人群的战略目标意义重大。2022年10月29日是第17个“世界卒中日”，今年的宣传主题确定为“识别卒中早一秒，挽救大脑恢复好”。为进一步提升公众对卒中的认识，“医学界神经病学频道”联合“上海长海医院”举办本次活动，本期文章邀请到上海长海医院杨鹏飞教授为我们进行大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）相关问题解答。AIS-LVO是缺血性卒中常见的类型，那么与其他类型的缺血性卒中相比，该类卒中的特点是什么呢？对于这一问题，杨鹏飞教授指出其最大的特点是闭塞发生的部位在大血管，而这类由大血管堵塞而引起的卒中，无疑是最严重的卒中类型之一。因为粗大的血管供应的脑组织范围更大，其造成的梗死范围就更广，从而此类患者多表现为严重症状。AIS-LVO虽然只占所有卒中的1/4~1/3，但却占据卒中残死率的大部分，与其他类型的脑卒中相比，其带来的危害更重；就治疗方面，传统的药物溶栓方法效果有限，还需依靠介入手术取栓，故其治疗更难。目前卒中有多种治疗方式，如直接取栓、桥接治疗甚至是取栓后再溶栓。而针对于AIS-LVO的治疗，杨鹏飞教授指出：急性期脑卒中的标准治疗方式，主要为溶栓、取栓和二者的不同组合（桥接或者反桥接）。而溶栓有不同的溶栓药，取栓亦有不同的取栓方式。从总体证据来看，对于发病4.5h以内的急性缺血性卒中患者，临床上要积极地进行静脉溶栓治疗。但对于AIS-LVO患者来说，静脉溶栓对大血管闭塞的再通率低，因此在临床上获益的患者比例并不高。而是否能采取溶栓加取栓（桥接）或者直接取栓的方式去治疗，哪种方式更优，目前仍存在一定程度上的争议。2020年5月7日，我国“中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估（DIRECT-MT）”研究结果显示：对于我国发病4.5小时以内的前循环AIS-LVO患者，基于20%的可信界值，单独采用血管内取栓术的功能性结局不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。随后，5项类似研究陆续发表在JAMA、NEJM和LANCET杂志，取得了不同的临床结果。杨鹏飞教授介绍，在今年10月27日的世界卒中大会上，基于患者水平的6项研究的荟萃分析结果（IRIS研究）首次公布，虽然基于5%的非劣效界值并未能证实直接取栓不劣于桥接取栓，但是深入统计分析发现，研究数据也无法证实桥接取栓优于直接取栓，桥接取栓的优势仅2%。这意味着每治疗57个病人才有1个病人从桥接治疗中获益，同时取栓前溶栓治疗的获益随着发病到随机时间（即使在4.5小时内）的延长而逐渐减少，这意味着对于中国等急救体系相对落后的发展中国家，桥接取栓的获益更加有限。此外，本次公布的研究结果并未涉及不同人种之间的疗效差异，杨鹏飞教授所在团队正在牵头开展此项工作，让我们拭目以待。AIS-LVO患者的治疗时机至关重要，尽早开展治疗，成功率就越高，预后越好。对于如何去缩短卒中患者从发病到开始治疗的时间，杨鹏飞教授提出了以下3点：1.AIS-LVO患者发病到开始治疗的时间，基本上可以分成3段：第一段为从发病到呼救：这一阶段临床上主张通过救护车，送诊至有能力进行卒中救治的医院。而从发病到呼救取决于患者本人，及其家属或者周边的人。只有当人们能识别卒中的症状，尽快主动拨打120来呼救，才能最大程度地减少救治时间。而这则涉及到公众教育问题。所以从这一阶段来看，缩短救护时间可以通过，提高大众对卒中急性发作的症状的识别能力来进行。2.第二段为从呼救到转运至有能力的医院。当患者方拨打了120后，救护人员能否快速到场、到场后能否进行规范的处置、处置完成后是否可以快速的转运至有救治能力的医院，这3点为缩短救治时间的关键。所以在这一阶段，可以从以下2点来缩短时间：对救护人员的专业能力培训，并加强急救中心与送诊医院的沟通让救护人员提前了解送诊医院的卒中救治能力。3.第三段为入院后救治。在这一阶段中，脑卒中中心的建设至关重要，其核心点在于院内绿色通道的畅通。谈及AIS-LVO患者的个体精准化治疗依据，杨鹏飞教授认为，卒中患者精准治疗和目前我们所开展的研究，实际上是两个层面的事情。目前大的临床试验更注重的是宏观，针对的是一类患者人群的一个具体治疗方案的更优选择，目的是对治疗大方向的把握。比如，在10月28日由上海长海医院脑血管病中心与国际著名卒中研究机构乔治全球健康研究院（中国）共同牵头新发布的“急性缺血性卒中机械取栓后强化降压治疗研究”（ENCHANTED-2/MT）研究在LANCET发表，其结论证明急性缺血性卒中患者机械取栓后，血压值低于120mmHg时危害更大。这项结论对急性缺血性卒中机械取栓后患者的血压管理，有重大指导意义。但现阶段的研究，针对的是宏观的患者人群，不能为个体患者的精准化治疗提供参考。患者的个体精准化治疗为微观层面，而这层面的治疗依据，需要来自于我们后续研究的深入亚组分析。比如患者人群中高龄和低龄的区别，就需要通过后续的亚组分析，来进行更深一步的探索。而跳出研究来看，谈卒中的整体治疗，也是遵循宏观模块的治疗方式。包括溶栓的指标、绿色通道的建立，其实更多的还是以人群为基础。个体化标准，就卒中治疗而言来说，相对偏少。其原因在于，卒中治疗还没到精准化治疗的阶段，现阶段的大方向问题还未解决。
杨鹏飞 教授
主任医师，教授，博士生导师，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心执行主任，担任国家脑防委中青年专家委员会副秘书长，中华医学会神经外科分会青年委员，中国卒中学会神经介入分会青年委员等，入选国家万人计划青年拔尖人才、上海市青年拔尖人才、浦江计划、卫健委优青和晨光计划等人才计划，荣获国家脑防委脑卒中防治优秀中青年专家，王忠诚中国神经外科医师青年奖等荣誉，担任NEJM和LANCET等SCI杂志审稿人。发表学术论文180余篇，SCI收录80余篇，代表性论著发表于NEJM和LANCET杂志。第一负责人主持国家及省部级课题11项，获得省部级一等奖4项。[1]国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会,中华医学会神经外科学分会神经介入学组,中华医学会放射学分会介入学组,等.急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)[J].2019.本文审核丨杨鹏飞 海军军医大学第一附属医院主任医师
|
