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20%～40%的急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者存在大血管闭塞(large vessel occlusion, LVO)[1]。大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)M1段闭塞和颈内动脉(internal carotid artery, ICA)终末段闭塞的静脉溶栓治疗再通率分别只有30%和10%[2]，而血管内治疗(endovascular treatment, EVT)的有效再通率则高达80%左右[3]，且能显著改善转归[4]。现有的卒中治疗指南推荐使用多模式影像学检查判定LVO[5]，但很多医院在夜间不开放多模式影像，而转院至少要花费30 min以上的时间。研究显示，再灌注时间每延迟30 min，则转归良好率降低约15%，且病死率增高20%[6]。 评分量表是判定LVO的快捷方法，且不受硬件条件制约。虽然使用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)≥6分作为阈值有助于预测LVO的存在(敏感性和特异性分别为87%和52%)[7]，但该评分繁杂耗时，必须神经科专科医生才能熟练掌握。而且，由于失语的影响，在梗死面积相同的情况下，左侧半球病变患者NIHSS评分要显著高于右侧半球病变[8]。2014年，Pérez等[9]制定了动脉闭塞快速评价量表(Rapid Arterial Occlusion Evaluation, RACE)。该量表简单易行，并且按照左侧和右侧半球病变分别评分，有效地改善了失语对评分的影响，其在院前环境下预测LVO的效果已在2项前瞻性研究中得到验证[10]。然而，该量表仍然存在一些不够完善之处：(1)该研究有半数患者的LVO诊断依据经颅多普勒超声检查，降低了诊断的准确性；(2)失语项仅反映感觉性失语，并未评价运动性失语；(3)多项研究均证实凝视对于判断LVO具有很高的特异性(92.0%)[11,12]，但RACE评分中凝视项仅为1分，比重较低。本研究旨在针对RACE评分存在的问题进行改良，并探讨其在超早期识别AIS患者LVO的价值，优化卒中绿色通道流程，为EVT赢得宝贵的治疗时间。 1 对象和方法 1.1 研究对象 连续纳入2016年1月1日至2018年12月31日期间北京市房山区良乡医院卒中绿色通道救治的AIS患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准[13]；(3)发病6 h内；(4)责任血管位于前循环系统。排除标准：(1)发病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分>2分；(2)存在重度痴呆；(3)伴有恶性肿瘤；(4)纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级Ⅳ级；(5)肾功能不全(肾小球滤过率<60 ml/min)[14]。本研究经房山区良乡医院伦理委员会批准(201674)，所有治疗及临床检查均获得患者或其亲属知情同意。 1.2 量表改良与评价 RACE量表改良：(1)针对凝视项比重较低的问题，将凝视项由1分提升为2分[11,12]；(2)针对失语项未评价表达能力的问题，将该项由按指令闭眼和握拳改为说出被出示的笔的名称和按指令握拳[12,15](表1)。  点击查看表格 表1 动脉闭塞快速评价量表(RACE) 评分的改良 表1 动脉闭塞快速评价量表(RACE) 评分的改良
a改良RACE评分：说出被出示的笔的名称，按指令握拳；RACE评分：闭眼，握拳 由2名接受过培训的神经科医生在患者入院时共同评定改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分。 1.3 资料收集 详细收集患者的一般资料、现病史、既往史、个人史、家族史及入院时生命体征和神经系统阳性体征情况、心电图及快速指血糖、血常规和血生化检查结果。所有患者在急诊室进行一站式多模式CT，包括头颅CT扫描、CT血管造影和CT灌注成像检查。 1.4 患者分组 LVO定义为ICA闭塞、MCA M1段闭塞或串联性(ICA颅外段合并MCA)闭塞，且为本次发病的责任病变血管。根据多模式CT结果结合临床资料判断LVO，将患者分为LVO组和非LVO组。 1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0和MedCalc 19.0.7统计软件分析数据。正态分布的计量资料以 2 结果 2.1 研究对象的人口统计学和临床资料 研究期间经卒中绿色通道救治前循环AIS患者共220例，排除5例发病前mRS评分>2分、1例重度痴呆、7例恶性肿瘤、17例心功能Ⅳ级和6例肾功能不全患者，最终184例患者纳入分析。其中，男性115例(62.5%)，年龄(62.0±11.3)岁。左侧半球病变96例(52.2%)，右侧半球病变88例(47.8%)。66例(35.9%)被证实为LVO，其中左侧ICA闭塞7例(10.6%)，右侧ICA闭塞4例(6.1%)，左侧MCA闭塞22例(33.3%)，右侧MCA闭塞23例(34.8%)，左侧串联闭塞6例(9.1%)，右侧串联闭塞4例(6.1%)。 LVO组年龄[(64.8±11.7)岁对(60.5±10.8)岁；t＝2.483，P＝0.014]、基线NIHSS评分[13(6.75～17)分对5(2～9)分；Z＝－6.361，P<0.001]以及出现凝视的患者构成比(37.9%对17.4%；χ2＝4.696，P＝0.030)显著高于非LVO组，其他基线资料组间比较差异无统计学意义(表2)。  点击查看表格 表2 大血管闭塞组与非大血管闭塞组患者基线资料比较 表2 大血管闭塞组与非大血管闭塞组患者基线资料比较
NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；M：中位数；IQR：四分位数间距 2.2 改良RACE评分对LVO的预测价值 ROC曲线分析显示，改良RACE评分预测LVO的最佳截断值为5分，该截断值对LVO的敏感性和特异性分别为75.8%和75.4%，阳性和阴性预测值分别为63.3%和84.8%(表3)。此外，改良RACE评分在识别LVO方面相比于RACE评分更加有效(C统计量：0.812对0.770；Z＝4.654，P<0.001；图1A，表3，表4)。  点击查看大图 图1 改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分对急性缺血性卒中患者及左侧和右侧半球病变患者LVO的预测能力比较 点击查看大图 A：改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分预测急性缺血性卒中患者LVO的ROC曲线；B：改良RACE评分预测左侧和右侧半球病变患者LVO的ROC曲线；C：NIHSS评分预测左侧和右侧半球病变患者LVO的ROC曲线 RACE：动脉闭塞快速评价量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；LVO：大血管闭塞；ROC：受试者工作特征 图1 改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分对急性缺血性卒中患者及左侧和右侧半球病变患者LVO的预测能力比较  点击查看表格 表3 改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分预测急性缺血性卒中患者大血管闭塞的受试者工作特征曲线分析 表3 改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分预测急性缺血性卒中患者大血管闭塞的受试者工作特征曲线分析
RACE：动脉闭塞快速评价量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表  点击查看表格 表4 改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分对急性缺血性卒中患者及左侧和右侧半球病变患者LVO的预测能力比较 表4 改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分对急性缺血性卒中患者及左侧和右侧半球病变患者LVO的预测能力比较
RACE：动脉闭塞快速评价量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表 3 讨论 本研究表明，改良RACE评分可有效预测AIS患者是否存在LVO，且其预测效果并不受病变是否位于优势半球的影响。 一项包括1 822例患者的院前研究显示，RACE评分预测LVO的ROC曲线下面积为0.76，最佳截断值为5分，敏感性和特异性分别为79%和62%[10]。不过，该研究属于院前研究，除了AIS患者之外还纳入了脑出血(17.6%)、短暂性脑缺血发作(5.5%)和卒中样发作(16%)患者。相比之下，本研究纳入的患者已在急诊室完善初步检查并确诊为AIS，故特异性较高。 在RACE评分中，凝视项仅占1分，所占比重明显低于其他项目。双眼同向凝视麻痹在前循环病变时定位于额中回后部皮质侧视中枢，一般存在于合并严重神经功能缺损的大面积脑梗死患者。很多学者认为，鉴别LVO最重要的临床症状是凝视[11,12]。本研究中LVO患者出现凝视的构成比显著高于非LVO患者(37.9%对17.4%)。因此，我们在改良RACE评分中提高了凝视项的比重，使该评分能够更好地鉴别LVO。 Beume等[15]的研究显示，与肢体活动障碍相比，失语和忽视等皮质损害症状能更好地预测LVO。RACE评分分别将失语和忽视作为双侧半球的评分点，在评价失语时使用了NIHSS评分中的意识水平指令项。该项有问题只能反映存在感觉性失语或意识状态差，并未评价运动性失语，且2项通常重复，在临床使用中发现患者大部分2项均有或2项均无。大多数临床研究在评价失语时均认为应评价表达能力[12,15]。因此，我们在改良RACE评分的失语项中将表达和理解能力各作为1分，使评分可更全面地反映患者的失语情况。 本研究显示，NIHSS评分在右侧半球病变时预测LVO的能力显著不及左侧半球病变，而改良RACE评分则较为均衡。NIHSS评分共42分，其中有7分与失语直接相关，仅有2分与忽视有关，这似乎是造成其不均衡的主要原因，且在LVO时这种现象会更加突出[16]。一项回顾性研究显示，NIHSS评分仅对左侧半球病变患者的转归有预测价值，对右侧半球病变患者的预测能力较差[8]。改良RACE量表评价左侧半球病变的失语项和评价右侧半球病变的忽视项均设置为2分，有效避免了对右侧半球病变患者病情的低估。在评估患者时，优势半球位于右侧是一个需要考虑的问题，但调查研究显示中国人的左利率仅为0.23%[17]，且左利手人群中仍有超过70%的优势半球在左侧[18]。因此，在中国使用评估量表时基本不用考虑右侧优势半球的问题。 时间就是脑，AIS的治疗必须考虑时间窗的问题。在实践操作中，一个经过培训的医生可在2 min内完成改良RACE评分。2016年，Carrera等[19]设计了7种简化版RACE评分并与原始RACE评分进行了比较，结果显示简化版RACE评分的预测能力较原始RACE评分显著降低。以兼顾有效性和快速性的原则，故不再考虑进一步对量表进行简化。 综上所述，改良RACE评分对于AIS患者的LVO具有一定的预测价值，且对于左侧和右侧半球病变患者LVO的预测能力较均衡，可能有助于临床判别和筛选适宜急诊EVT的患者。本研究存在一定局限性：(1)因RACE评分依据前循环病变设计，故本研究未涉及后循环患者；(2)未涉及治疗和转归。因此，仍需要在临床实践和进一步的研究中验证改良RACE评分的临床应用价值。 利益冲突 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 [1] LakomkinN, DhamoonM, CarrollK, et al. 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±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。计算改良RACE评分、RACE评分和NIHSS评分的受试者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲线以及曲线下面积(C统计量)，并根据约登指数计算最佳截断值，计算各量表截断值时预测LVO的敏感性和特异性、阳性和阴性预测值。使用MedCalc的Delong方法对改良RACE评分、RACE评分、NIHSS评分的ROC曲线以及左侧和右侧半球病变患者改良RACE评分、NIHSS评分的ROC曲线进行比较。双侧检验P<0.05为有统计学意义。
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