“刘某说”系列文章（第130期）——护理之透析中突发事件的应对（上）

    在透析室工作的各位对科室制定的各项应急预案，想必都能熟练背诵。可是，一旦现实遭遇此类突发情况，我们总会觉得这些“套路性”的流程使用起来不那么得心应手，出现各种手忙脚乱 ……

   

    首先，应付检查绝对不是我们的初衷；其次，拿来主义不可取，知其然更要知其所以然，面对患者的“性命相托”，我们岂敢掉以轻心。鉴于各家都有自己的应急预案，本文主要分享下透析治疗过程中几种常见突发事件的应对及预防。

透析过程中静脉血肿

    常与患者内瘘成熟不佳、血管硬化、操作者技术欠佳，亦或者是患者透析治疗中不慎移动等相关。实际中，责任护士会发现，该患者上机一切正常，治疗中机器突发报警，再一看静脉穿刺处已经出现肿胀、瘀血，而患者常常疼痛难忍。

应对措施：

    首先要做的是停泵——夹毕动静脉端夹子—无菌连接器连接动静脉血管路——关闭超滤（UF）——血泵100ml/min体外循环。问：这是干啥？答：防止血液凝固。

    接下来您才有充足时间重新选择血管进行穿刺，穿刺成功后，快速推注20毫升生理盐水，保证穿刺血管通畅，尽快连接（此种循环方法应小于10分钟，长时体外循环有引起溶血的风险），恢复透析治疗。

 预防：

1.  内瘘常规使用后，要坚持内瘘侧肢体锻炼和常规护理；

2.  对于没有把握、经常穿刺失败的患者，要么提高自身穿刺技术，要么请求经验丰富的老师支援；

3. 治疗过程中时刻保持警惕，多看多问多检查。

　

透析过程中的凝血

   

   为避免加重患者出血倾向/风险，无肝素治疗应势而生。可是，更多情况下，我们不怕无肝素治疗凝血，就怕有肝素也凝血。各种解释被理解为“推卸责任”，甚至加剧医患矛盾，领导出面各种好话说尽，幸运的话，或许能得到患者及家属理解。

   

 应对措施：

• 凝血前的一些指征如静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶外壳变硬、液面上有气泡等，都是凝血的常规表现，及时下机基本万无一失。

  
  

• 假设静脉压突然升高至300-400mmHg，怎么办？这个考验机器操作者的熟练度，不要停血泵——立即打开生理盐水卡子——夹毕动脉管阻断引血——停止超滤——血流量降至50ml/min，幸运的话血液回输成功。万一发生小概率事件，那就弃掉血液，如果更不幸碰到留置透析导管的患者，请最快速度夹毕留置导管动静脉卡子，然后用20ml注射器回抽，防止导管内血栓形成堵塞导管。

预防：

1. 应在治疗前对患者的凝血状态充分评估，尽量制定个体化的抗凝治疗方案；

2. 对于高危出血风险的患者，有条件的可以选择枸橼酸钠作为抗凝药物；完全无抗凝剂时加强管路和滤器监测，可以通过生理盐水冲洗观察凝血状况；

3. 高通量、高血流透析能减少凝血发生风险。

　

动静脉穿刺针孔处的渗血

    我们建议绳梯法穿刺。进行区域式穿刺可能源于患者怕疼拒绝选择新的穿刺点，或者护士穿刺技术有限惧怕尝试，亦或者是患者血管条件差，可供穿刺区域有限，总之同一位置反复穿刺，使得穿刺处血管壁损伤，弹性降低，针孔愈合欠佳而造成渗血。

   

应对措施：一般在上机之后，血液自针眼周围渗出，渗出速度与血流速和抗凝剂量成正相关。发现针孔渗血——清除血渍——渗血较轻，纱布压迫或局部冷敷（渗血较重，从无菌纱布边缘剥离出4-5根纱布丝。搓成一根小线，环绕针孔，以螺旋式拧紧，下机拔针连同纱布一并拔出，以免纱布丝凝固在针孔处）——控制渗血，继续治疗（不能控制，拔针更换部位）

预防：

1. 采用绳梯式穿刺法，避免区域穿刺和上次针眼重叠；

2. 借助于彩超寻找新的可供穿刺血管；

3. 依据患者情况个体化抗凝。

“刘某说”：血液透析应急预案是为应对某些意外情况的发生，制定出有针对性的措施，降低透析风险，从而保证患者安全，提高医疗护理质量。熟知应急预案不是停留在口头上，而是经常的演练，知其然更要知其所以然的态度，才能化干戈为玉帛。

本文依据作者临床工作经验总结而来，难免存在疏漏和不妥之处，祈盼各位批评指正

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