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最近，国际著名期刊《科学》旗下的《转化医学》子刊发表的一篇封面文章，再次将马兜铃酸推上了舆论的风口浪尖，同时也引发了业界对含马兜铃酸中药是否致癌的激烈争论。 在国内含马兜铃酸的中药不算少见，那么，含有马兜铃酸的中药究竟还能不能用？如何看待中药的安全性问题？迫切需要人们认真思考，理清问题，走出误区。  何为马兜铃酸？危害有多大？ 近日，“马兜铃酸”成了热搜词。很多人其实并不知道什么是马兜铃酸，但是被一篇在网上传播甚广的科研论文吓到了。10月18日，国际著名期刊《科学》旗下的《转化医学》子刊发表题为“马兜铃酸及其衍生物与台湾和整个亚洲的肝癌广泛相关”的封面文章。 文章称，研究人员通过对全世界共计1400多个肝癌样本的测序分析，发现中国样本的马兜铃酸暴露印记明显高于北美和欧洲的样本，进而得出了亚洲肝癌的发生与马兜铃酸暴露存在相关性的结论。 马兜铃酸也被称为马兜铃总酸、增噬力酸或木通甲素，是一类具有强烈致癌性和肾毒性的硝基菲羧酸。这类有机化合物天然存在于马兜铃科植物中，而这些植物曾广泛被用作中草药。 据相关资料，自然界中含有马兜铃酸成分的植物主要为马兜铃科植物，共8属约600余种。我国产4属约70余种。 传统中医理论认为，马兜铃属的中草药具有利尿、抗感染、消炎和抗蛇毒等功效。最常见的含马兜铃酸的中药材主要有广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲、细辛和关木通等等。 含马兜铃酸的中草药和中成药曾用于治疗风湿、痛风、伤口化脓等多种病症，并广泛应用在减肥和减轻女性经期症状上。 不过，现代医学研究发现，马兜铃酸具有明显的肾毒性。最初的报道出现在20世纪60年代，当时只因是个例并未引起医学界的重视。直到20世纪90年代，比利时研究发现，含有马兜铃酸的中药减肥药导致女性肾损害，才引起世界广泛关注。 随着医学证据增多，2003年世界卫生组织下属的国际癌症研究中心将马兜铃酸列为“一类致癌物”。 其实，早在十几年前，国际医学界就已经对含有马兜铃酸的药物喊停。1999年，英国药物安全委员会（CSM）建议应立即禁止使用含有马兜铃酸的植物药。 2000年，美国FDA命令停止进口和销售已知含有和怀疑含有马兜铃酸的原料和成品，多达70余种中药材被列入名单。2001年世界卫生组织提出对马兜铃酸药物的药物警报。2002年，美国FDA再次下令禁止使用一切含有马兜铃酸成分的中草药。 2003年，中国国家食品药品监督管理部门取消关木通的药物标准，2004年又取消了广防己和青木香药物标准。《中国药典》从2005年开始取消了记录中含有马兜铃酸的中草药。 现代科学“永远在路上”。虽然最新研究再次确认了马兜铃酸和肝癌的关联性，但不同程度的马兜铃酸暴露怎样增加肝癌风险，以及如何排除此前研究中的其他致癌风险因素，尚需进一步研究解答。 如何理解中药的毒副作用？ 含马兜铃酸的中药不算少见，尽管目前尚不能完全证明马兜铃酸与肝癌的必然联系，但该类事件的发酵仍然暴露了长期以来中药存在的安全性问题。 近年来，关于中草药导致肝损伤的报道很多，相关研究也越来越多。俗语说“是药三分毒”，不论是西药还是中草药，都可能增加肝脏代谢负担，甚至引起肝脏毒性。 相关统计显示，其实，中药不良反应的发生率仍远低于化学药品。以2013年的数据为例，药品不良反应/事件报告按药品类别统计，化学药占81.3%、中药占17.3%、生物制药占1.4%。 然而，患者对于西药副作用的包容度似乎远高于中药。这主要在于西药的副作用非常明确，而中药的副作用存在一定的不可预知性。 比如，在西药上市之前必须要通过体外实验、动物实验、临床试验，确定其毒副作用和疗效。毒副作用必须有详细的实验数据和分析，并给出安全使用的范围。使用中一旦发现以前不知道的毒副作用则立即通报并再做深入研究，确认其隐患较大的则停止使用。 但在中药方面，人们习惯性地相信一个说法：中药经过了千百年的实践，不会有什么问题。认为中药来源天然，是安全、有效、无毒的，因而也不需要检验。其实，这个认知也是片面的。 中国的“天圆地方”、西方的“地心说”同样具有悠久历史，最终仍被科学新发现所推翻。同样，如果不是借助现代医学的方法，至今也不能确定马兜铃酸就是肾脏损伤的元凶。 马兜铃酸事件说明，中医药非“万能”也非“万恶”。在这个世界上，千百年没发现而在近些年才发现的事情有很多，中药的毒性也是如此。比如中药里的许多“验方”并非是“验证有效”，实际上用现代循证医学来看，仅仅是“用过的方子”。 “神农尝百草”说明，我们祖先试图为了解决人们的病痛付出了巨大的努力和代价，然而无论这些贡献是大还是小，都不是为了让后人躺在祖宗的功劳簿上沾沾自喜，停滞不前的。 使用中药需要规范 近年来，随着全球进入老龄化社会等原因，包括中药在内的传统疗法在世界各地的运用愈来愈广泛，中医药迎来难得的发展机遇。然而，不断多次曝光的中药安全性事件却对中医药的发展及走向世界产生了极大的负面影响。 安全、有效是对药物最基本的要求，当然也是中药走向世界、走向未来的必备条件。我们不可否认中药的有效性，但其安全性同样需要重视。对中药的安全性问题，不应忽视，也不应夸大，客观认识、规范使用、高效监管才是解决之道。 虽说“是药三分毒”，但是有病时又不得不用药。马兜铃酸致癌的研究提醒公众，对于含有马兜铃酸的药物要非常谨慎，对于药物性肝损伤的问题不容忽视。 那么，如何有效预防药物性损害呢？原则是“整体权衡用药的获益和临床风险，如果获益很大，又不是高危人群，那么可以用药。如果获益小于风险，则要谨慎用药”。 因此，公众不能因为有毒副作用而否定甚至恶意诋毁中医药。因为没有哪种药能够治疗百病，也没有哪味药适合大剂量长期服用。长期大剂量使用任何药物，都可能出现药物毒副作用，滥用中药、中成药同样会导致严重后果。 当然，这属于不当用药的范畴，而并非药物本身的问题。比如，砒霜是剧毒物，用好了却可以治疗白血病；维生素A是人体生长发育必需的物质，但是如果妊娠期过度应用可致胎儿畸形。大家需要做的不是拒绝应用中药，更不是诋毁中医中药，而是应该提高中药的品质，按病症合理使用中药或中成药，以减毒增效。 知药方能用好药。知药不单单是了解中药的性味、归经、功用、配伍，更要掌握正确的用法、用量以及毒副作用，指导患者合理用药。 中医治病注重“一人一方”，讲究“君臣佐使”，有些中药毒性则可以通过炮制、复方配伍、辨证等方法避免，因此，中药的临床使用尤其需要正规的中医师运用正确的中医药理论指导和丰富的临床经验累积；同时，患者更要遵照医嘱，按时按量按法而正确服用，才能避免不良反应，提高治疗效果。 人们既要纠正对“中药绝对安全”的误解，也不能令“中药有毒”的观点甚嚣尘上，无限放大。应当看到，引发中药出现安全性问题的因素很多。 其中，用药不规范是首要因素，因此，在临床应用过程中，既不能因噎废食，因出现不良反应就不再使用，也不能自作主张盲目使用，规范用药方是必须遵循的原则。 （ （作者：刘国信） |
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