论内伤杂病重在治肾

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分类：中医皮肤理论研究

中医学认为，疾病的具体种类很多，但不外内伤与外感两大类。学者刘尚义认为，基于肾的功能对全身五脏六腑的整体性影响，对内伤杂病的治疗要特别注重从肾立论而施。

肾为先天之本，主藏精，主生长发育及生殖，主骨生髓，又主水液，主纳气。开窍于耳及二阴，其华在发，与膀胱相表里。人的生长壮老均由肾气的盛衰支配。若因禀赋不足，后天失养，房劳过度，久瘀、重病耗伤肾精，就会出现各种肾虚症状，阳邪之至，害必伤阴，五脏之伤，穷必伤肾。不要到图穷匕见才关注肾，疾病在开始发生就要固护肾气。肾气乃元气，张景岳论之最详：“元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也，性命系之，故亦曰元气。元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精。元精元气者，即化生精气之元神也。”强调阴阳水火的协调平衡，强调人身阴阳水火本处于相对不足状态，一旦摄生不慎，易导致虚损疾病的发生。正如张景岳所论：“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气，水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴？此又阴阳相济妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”

临证之中，单纯肾精、气、阴、阳亏虚者有之，而内伤杂病肾虚兼夹实邪更为常见，故刘尚义教授总结出补肾化瘀，补肾活血，补肾泄浊，补肾利水，补肾开窍，补肾解毒，补肾利咽等方法，颇有独到之处。

1.补肾化痰痰证常见于咳嗽、痰饮、喘证等范畴。《素问·咳论》曰“五藏六腑皆令人咳，非独肺也。”“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”早已指出咳喘之疾与肾密切相关。咳喘日久，反复发作，渐至肺病及肾，肺肾虚寒，根本不固，水泛为痰，咳嗽短气，动则喘甚，形疲畏风，腰酸肢冷。如处理不当，迁延日久，可成痼疾。治用补肾化痰止咳法，疗效显著。

2.补肾活血临床中血瘀证形成的原因很多，但阴虚在血瘀证形成的过程中起着重要的作用，张景岳《类经》曰：“阴虚则无气，无气则清浊不化。”除阴虚本身可直接致瘀外，又往往是其他许多致瘀因素的枢纽，而且，瘀血形成后反过来又易致阴虚。《灵枢·本神》曰：“阴虚则无气”。说明阴液是气血盛衰的重要物质基础，而肾阴是一切阴液的来源。如《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能泄。”特别是肾阴亏虚，阴虚火动伤络，阴亏血枯，血行不畅等，皆易致瘀，又说明了阴虚直接导致“清浊不化”，易生痰瘀等病理产物。虚而致瘀，瘀而致虚。二者互为因果，由此悟及，在治疗顽固性肾病水肿时，多在补肾药中加入活血药，因“血不行则病水”。

3.补肾祛风除湿肾虚是痹症发病的主要内因。经云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”说明风、寒、湿三气侵袭机体为痹症的重要外因。然肾虚是痹症发病的重要内因。《灵枢·五邪》曰：“邪在肾，则病骨痛阴痹。阴痹者，按之而不得，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。”揭示痹症，肩背痛，颈椎疼痛等皆与肾虚密切相关。张景岳对此证论述最详：“然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。经曰邪入于阴则痹，正谓此也。是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去；若过用风湿痰滞等药再伤阴气，必反增其病矣。”故治疗风湿痹症，当以补肾为主。

4.补肾开窍《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，病乃狂。阳不胜其阴，则五藏之争，九窍不通。”《素问·金匮真言论》曰：“肾，开窍于二阴。”《素问·阴阳应象大论》云：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”《灵枢·脉度》曰“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”此皆言九窍不通之症皆与肾气虚损有关，九窍为五脏之门户，《金匮要略》云：“五藏元真通畅，人即安和。”元真者元阴元阳也，即肾气也。肾气充足则九窍通畅，故治疗目、鼻、口、唇、齿、喉、耳、面诸类“窍病”，皆以补肾气为主，佐以通窍散风之品，皆可获良效。

5.补肾泄毒《素问·刺法论（遗篇）》曰：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”元气充足，肾气不虚，则邪不可干。既病则除祛邪外，更须补益元气，扶正驱邪，即补肾解毒驱邪。《张氏医通》谓：“《金匮》曰：阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。此又阴毒之病，所以昭揭于千古也。说阴毒云者，乃寒邪直中阴经，久而不解，斯成毒也。虽然，直中阴经，究属何经，实中于肾也。”《景岳全书》云：“若但知直攻毒气，而不顾元阳，则寇未遂而主先伤，鼠未投而器先破。”《外科正宗》云：“五脏者，心、肝、脾、肺四脏皆系于肾，惟肾经一脏独居于下。虽居于下，其脏精华、津液、元气、元神尽行灌溉荣注于上，故四脏之火，皆赖一脏之水以济之……肾乃为性命根本，藏精、藏气、藏神，又谓受命先天，育女、育男、育寿此等皆出于肾脏之一窍也。是为疾者，房劳过度，气竭精伤，欲火消阴，外阳煽惑，以致真水真阴从此而耗散；既散之后，其脏必虚，所以诸火诸邪乘虚而入。”《丹溪心法》谓：“治真阳不足，下焦虚寒，小便白浊，频数无度，凝血如油，光彩不足，凝即澄下，凝如膏糊，萆薢分清饮。”《医方发挥》认为萆薢分清饮可温肾利湿，化浊分清。

6.补肾利咽叶天士《临证指南医案》谓：“咽干燥渴，多是精液之损，非有余客热。”《景岳全书》云：“喉痹……若因酒色过度，以致真阴亏损者，此肾中之虚火证也，非壮水不可；又有火虚于下，而格阳于上，此无根之火，即肾中之真寒证也，非温补命门不可。”阴虚喉痹，其证亦内热口渴喉干，或唇红颊赤，痰涎壅盛，然必尺脉无神，或六脉虽数而浮软无力，但临床中遇咽喉疾患久治不愈者，长期使用清热解毒利咽，注射抗生素等不效者，即断定为肾虚，在补肾滋阴降火或温补肾阳的基础上加一二味解毒利咽之品，常获意想不到之疗效。