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案例一 ▼ 妈妈带着在读小学三年级的小红来到诊室，并对皮肤科医生诉说着10岁女儿的病情：“小红最近3个月无缘无故地掉了一大片头发，到处看医生，都说是斑秃，中药、西药、擦的、吃的都用了，甚至还吃了激素，都没效果。” 实际上，这可能是“拔毛癖”。
案例二 ▼ “医生，我被这个问题困扰了很长时间，请你帮帮我。是这样的，半年前我交过一个女朋友，有过一次危险性行为，后面我发现隐私部位长了红点，不消退，总觉得痒。重庆、成都，好多医院都查了梅毒，都说是阴性的。你们这里有没有先进的仪器，帮我检查一下。我看网上说梅毒有潜伏期，检查也有假阴性，你帮我看看，我是不是这种情况？” 实际上，这可能是“性病恐怖症”。 有权威数据显示，在皮肤科，至少有1/3的患者需要考虑到相关的情绪和精神因素才能得到有效的治疗。而“精神皮肤病学”也是一个实实在在的专科用词，指那些在皮肤病学中任何有精神因素起重要作用的部分，其对应的疾病就叫做“精神性皮肤病”。
皮肤疾病与心理健康 ▼ 精神性皮肤病有两种分类方法——根据精神性皮肤病类型分类，或根据潜在的精神疾病性质进行分类。 第二种分类可以帮助临床医生选择最适合的一线精神性药物，大体分为4种：焦虑症/应激、抑郁症、精神病和强迫症。 而第一种分类，可能更适合皮肤科医生的习惯，有5种分类：
其中，第1、3种精神性皮肤病在临床最常见。 除了上面所提到的精神性皮肤病，下面这些疾病都与心理健康有着不小的联系—— 拔毛癖、咬甲癖、剔甲癖、躯体变形障碍、神经症性表皮剥脱、人为性皮炎（人工皮炎）、结节性痒疹、神经性皮炎、性病恐怖症、痤疮、特应性皮炎、多汗症等等。 小测试：请为上面这些疾病进行分类（文末附表会揭晓答案）。 皮肤病与心理问题间存在相互影响 一方面，不管是皮肤病还是其他疾病，作为负性生活事件，可以引起各种心理问题，程度轻则焦虑，重可致自杀。例如痤疮，国内外就有不少研究，均表明很多痤疮患者常有明显精神心理障碍，表现为焦虑、抑郁、缺乏自信/自我形象差和社交恐惧等。 另一方面，心理问题也可引起、诱发或加重皮肤疾病，这在“心身疾病”领域里已经有众多研究。例如，银屑病、特应性皮炎、玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、神经性皮炎、痤疮等，常受应激的影响。对于炎症不明显的皮肤病，如斑秃、多汗症等，病情在应激时也可能会更严重。更具体的相关数据见下表。另外，还有更多分子水平的相关基础研究，在此从略。 表. 应激会加重病情的人群比例
精神性皮肤病的4大特点 我们可以总结出精神性皮肤病的4大特点 常见 皮肤本身可以出现多种问题；皮肤是人体最大的器官；皮肤还包括头发、甲等特殊组织；皮肤位于体表，具有极大的社交、审美等功能；不少皮肤病呈慢性表现……这些特点均使得皮肤病与心理问题关系密切，自然更容易出现负性情绪。 多样 首先是心理问题表现多样且轻重不一——焦虑、抑郁（甚至自杀）、强迫、自我评价低、社交恐惧、心境障碍、躯体化障碍、疑病障碍……均有可能出现。其次是心理问题和皮肤疾病关系多样（参考上面对精神性皮肤病的多种分类）。 容易误诊 由于医生或患者没有“精神性皮肤病”的概念，再加上临床表现有相似之处，患者可能错误归因，医生可能错误判断，最终出现误诊。例如：医患双方可能把拔毛癖误认为斑秃；医生把咬甲癖或剔甲癖误认为甲银屑病、甲真菌病或甲扁平苔藓；性病恐怖症患者把假性湿疣、毛囊炎、珍珠状丘疹或皮脂腺异位等误认为尖锐湿疣。 容易忽视 不得不说，临床上可能会出现医生选择性忽视皮肤病患者心理因素的情况。例如，性病恐怖症和寄生虫妄想症患者，其精神方面的问题没有得到重视和进一步的治疗，常常辗转多处皮肤科就诊而无果。医生太忙、患者太“烦”、皮肤科医生缺乏心理评估方法/知识……都可能使得问题被忽视。再加上患者不承认心理问题，最终使得基础或伴发的心理问题不容易得到及时而正确的治疗。 总结 精神性皮肤病是一类熟悉而陌生的疾病，皮肤科医生应该对此有一定了解。选择性忽视患者的心理问题（特别是原发性精神疾病患者）并不可取，不然患者很可能就无法得到真正的帮助。 针对不同类型疾病，治疗方法各不相同，包括精神科药物治疗、生物反馈疗法、认知行为疗法甚至催眠疗法等，有时候需要精神科医生负责，有时候则需要皮肤科与精神科合作。 总之，我们对精神性皮肤病的诊治越熟悉，患者受益就越大。 附表. 各种精神性皮肤病的分类
注：有文献将神经性皮炎和结节性痒疹归为“原发性精神性疾病”中的“冲动控制障碍”；同一种疾病，可能有多种分类，例如神经性皮炎
参考资料 Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP.Dermatology, 3rd Edition. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, etal. Guidelines of care for the management of acne vulgaris[J]. J Am AcadDermatol, 2016, 74(5):945-973. http:///2015/05/psychodermatology-a-review/ Yadav S, Narang T, Kumaran MS. Psychodermatology:a comprehensive review[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2013,79(2):176-192. Shenefelt P D. Psychodermatologicaldisorders: recognition and treatment.[J]. Int J Dermatol, 2011,50(11):1309–1322. |
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