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写在前面的话

2017年版美国高血压指南关于目标血压值一刀切为“130/80mmHg”的做法，乍看有点“简单粗暴”，这其中一方面体现了循证医学证据支持严格控制血压的重要意义，另外一方面需要强调的是，临床千差万别的病人其目标血压值是一个值得理清的临床问题。

本期“匡说高血压”专栏邀请石家庄市中医院中西医结合高血压科王强主任谈谈血压目标值的看法，供大家参考。

不说对与错，只说怎么做

—血压该控制到多少，我们听中国的指南！

在美国高血压指南推出之前，各国高血压指南目标血压存在严重分歧。血压到底应该控制到多少？一直都是医学界争论的话题。自今年ACC与AHA共同颁布的《美国新版高血压指南》将高血压定义≥130/80mmHg，而不是140/90mmHg以来，我国医学界的争鸣更是火爆。笔者认为我们理解其努力保护靶器官的主旨内涵的同时，还应当结合我们中国高血压管理的现状和病人本身情况进行具体分析，需要理性的认识这些数字，而不是盲目追求。

▲表1：各国指南对于目标血压的推荐

美国指南

2017版美国高血压指南关于血压目标值的具体表述丨

新版美国高血压指南很吸引眼球之处，是对于合并不同临床情况的高血压患者血压控制目标均定为130/80mmHg。对于高血压合并不同情况的血压目标值，新美版指南做如下描述：

新指南指出，确诊高血压的患者，若心血管疾病风险或10年ASCVD风险≥10%，推荐其血压目标值＜130/80 mmHg（I）。若确诊高血压的患者不存在心血管疾病风险升高的迹象，其血压目标值控制在＜130/80 mmHg是合理的（IIb）美国指南推荐统一目标值以简化治疗方案，方便临床操作，避免过度治疗，减轻患者经济负担。但老年人群这么处理合适吗？

美国指南修改成130/80mmHg是基于现有循证证据丨

SPRINT研究结果支持130/80 mmHg这一数值。该研究实际是将血压降至120 mm Hg，其血压检测结果更类似于家庭血压，而诊室血压通常要在现有数值上增加10 mm Hg（即130 mmHg）；SPRINT研究证明更低血压将带来更多获益，强化降压可降低心血管疾病发病率和死亡率，且未增加直立性低血压风险。同时，ACCORD研究亚组观察到高血糖或卒中患者强化降压获得阳性结果；SPS3研究将血压降至130 mmHg时出血性卒中风险降低。

正是因为SPRINT研究新近展示的一个亚组（代谢异常亚组分析）和JAMA杂志上新发的一篇文章结论提示：“此组高血压人群的血压从150mmHg降至120mmHg获益明显”。基于此结论，美国指南将高血压诊断标准降低到≥130/80mmHg。这种积极控制血压水平，以减少对终点的影响的管理理念和态度是可以理解的，但明明是120mmHg获益，却制定到130/80mmHg，看来美版指南有它的顾虑。反过来思考，这种高血压目标制定的随意性，也让我们对它的可行性产生怀疑。

如此看来，对于高血压合并相关疾病时，新美版指南仍在追求＜130/80 mm Hg，虽然简化了临床应用的记忆方法，但对于我们天天看着病人成长起来的临床大夫而言，这种一个标准治病的理念，我们好像接受不了，总感觉我们还是需要因人、因病而异。

中国指南

2017版中国《高血压合理用药指南（第2 版）》关于血压目标值的详细描述丨

在新近的中国《高血压合理用药指南（第2 版）》中，我们看到对高血压合并相关疾病的血压目标值，我国专家借鉴更多指南和循证数据，进行了分类指导：

可见中国高血压专家共识，更注重结合临床更多循证指南，权衡不同人群获益情况，而不是僵化统一标准。

综上所述，新美版指南是追求理想化、简洁化的血压管理理念，有值得我们学习和借鉴之处。但我们在临床中，高血压的治疗更应该结合病人实际情况、结合我国国民自身体质状况，实施有针对性的个体化治疗，才更能凸显安全性和病人的获益。

中国高血压指南的目标值考虑到了中国社会的现状、结合了更多中国个体化的治疗指导丨

血压的目标值是人为制定的，各个国家根据不同的疾病负担情况、临床数据支持等来定。中国指南中关于目标值制定需要中国高血压患者的研究作为证据，以综合考虑主要终点事件最少为原则。对于中国而言，高血压诊断标准的进一步严格对于引起政府和社会的关注，尤其是提升人民群众的健康意识还是有着积极意义。但中国高血压管理现状的主要挑战是治疗率不足，治疗的患者大部分还未达标，而不是降得过低。

同时治疗不同人群，需结合指南的推荐和患者实际情况（年龄、合并症、身体状况、耐受性等），考虑最佳目标值和治疗方案，并考虑尽早达标。比如对于65岁以上老年人降压靶值（130/80mmHg）是否适合我国老年高血压患病人群，尚需持谨慎态度。

划重点

1. 血压目标值总体考虑原则是在患者耐受的情况下综合血压分级、合并症、年龄、血管硬化程度、药物耐受性等因素来确定； 

2. 中国患者血压目标值要按照中国高血压指南执行，针对中国患者的特点目标推荐值务必牢记： 

一般高血压的血压目标为<140 0="" mm="">

高血压冠心病的血压目标为<130 0="" mm="">

高血压伴糖尿病的血压目标为<130 0="" mm="">

脑血管病康复期理想血压目标为<130 0="" mm="">

老年高血压(>65岁)的血压目标为<150 0="" mm=""><140 0="" mm="">

▲注：2010 年中国高血压防治指南，在综合中华糖尿病分会、中华肾脏病分会、中华老年医学分会、中华预防医学会卒中防控委员会等多方意见制定

笔者的话

1. 美国高血压指南是写给美国医生看的指南。我们的临床实践是中国规律，务必遵循中国的高血压指南！但美国高血压指南关于防线前移的理念无疑值得我们借鉴和学习；

2. 降压目标值的设定通常是依靠临床试验结果，这些试验中通常包括患者年龄、高血压严重程度、纳入和排除标准、是否存在合并症、治疗方案以及治疗目标等；

3. 不管是130/80mmHg还是140/90mmHg，都不是指导高血压治疗的唯一指标！过分强调某个数值对于血压控制是片面的，临床工作中我们要重视心血管风险评估的作用；

4. 高血压治疗最终目标是保护靶器官、防治心脑心脑血管事件的发生。血压目标值只是其中一个方面，我们要心血管危险因素的综合管理、实施器官靶器官保护性的降压策略。

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原稿丨王   强

审校丨匡泽民

编辑丨王   唯