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发热是临床上最常见的症状之一，目前西医大致把发热归为感染性及非感染性两大类；其中感染性发热临床可根据培养结果选用敏感抗菌药物治疗，疗效显著；但非感染性发热目前西医治疗手段相对缺乏。经方辨证治疗各类型发热，往往效如桴鼓，现分享欧阳卫权老师近期治疗一例高热患者。 王某，男，47岁，患者因“反复全身红斑、脓疱伴发热4年，再发3天”于2017.9.22日于我院住院治疗。 入院时情况： 全身弥漫性潮红、肿胀，其上密集分布针尖至粟米大小脓疱，部分脓疱融合成大小不等脓湖,面积超过90%；伴全身寒战、发热（最高体温40℃）、无汗等症。 入院诊断：全身脓疱型银屑病（合并感染）；红皮病性银屑病；低蛋白血症。 诊治经过： 入院时查血常规：白细胞11.57*10^9/L↑，余无明显异常。超敏C反应蛋白：36.7mg/L↑。肝功：白蛋白36.5g/L↓，余无明显异常。下肢脓疱培养结果示：少量革兰阳性球菌。入院后予复方甘草酸苷、硫代硫酸钠静滴，阿维A40mg/d口服等抗炎治疗，同时予中药小柴胡汤合桂枝加葛根、石膏汤口服，予上述治疗2天后皮损无明显好转，每日夜间10时左右仍寒战、高热，口服美林后可暂时热退。 2017.9.25日复查血常规：白细胞5.66*10^9/L↑，中性粒细胞比率76.2%↑，余无明显异常。降钙素原：0.26ng/ml↑。超敏C反应蛋白：126.7mg/L↑。肝功：总蛋白57.2 g/L↓、白蛋白30.5g/L↓，余无明显异常。下肢脓疱细菌培养示：无乳链球菌（B群）、金黄色葡萄球菌。根据以上结果考虑合病皮肤感染，加用万古霉素抗感染治疗后病情仍无明显好转。 2017.9.28首诊 刻下症：仍见全身弥漫性潮红、肿胀，双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，部分潮红斑上密集分布针尖至粟米大小脓疱，部分脓疱融合成大小不等脓湖，部分皮损干燥脱屑，伴全身寒战、发热、汗出、疲乏、神差、烦躁焦虑，二便可，舌质淡胖大，苔滑润中部淡黄稍腻,脉浮弦细无力。 辨证：少阳少阴合病（厥阴病） 处方：真武汤合柴胡桂枝干姜汤加减 方药如下： 附片45g、白术60g、茯苓45g、白芍20g、生姜45g、柴胡60g、桂枝25g、干姜25g、黄芩25g、牡蛎29g、天花粉25g、炙甘草15g、阿胶12g（烊化），2剂，水煎服，日一剂，分四次服。 2017.9.29二诊 服药后双下肢肿胀较前稍减轻，全身潮红较前稍变淡，脓疱大部分干涸结痂，仍寒战、发热（最高39℃），怕风，动则汗出，烦躁、焦虑，但发热时间推迟至次日清晨，自觉精神较前好转，舌质淡胖大苔滑润中淡黄，脉浮弦细无力。 处方：附片20g、白术90g、茯苓30g、白芍20g、生姜15g、柴胡48g、桂枝18g、干姜12g、黄芩18g、牡蛎15g、天花粉24g、炙甘草12g、阿胶12g（烊化）、防己15g、黄芪45g，2剂，水煎服，日一剂，分四次服。 2017.10.1三诊 服药后双下肢肿胀较前明显减轻，全身潮红较前明显变淡，脓疱全部干涸结痂，无寒战、发热，自觉精神及烦躁明显好转，舌质淡胖大苔薄黄，脉较前稍有力些。 辨证：少阳少阴合病 处方：附片20g、白术60g、茯苓30g、白芍20g、生姜15g、柴胡24g、桂枝9g、干姜12g、黄芩9g、牡蛎15g、天花粉12g、炙甘草12g、阿胶20g（烊化）、防己15g、黄芪45g。3剂，水煎服，日一剂，分四次服。 患者服药后病情进一步好转，发热未作，于2017年10月04日出院后转门诊继续治疗至12月03日复诊时，一直未再高热，皮疹明显改善。 脓疱型银屑病是银屑病中一种特殊亚型，皮损表现为反复发作的红斑、脓疱，常伴寒战、高热。西医认为此种发热属非感染性发热，因体内大量炎症因子导致体温调节中枢上移所致，临床一般采用阿维A、环孢素等药物治疗，病程中发热仅对症补液治疗即可。该患者经上述治疗后病情好转不明显，前医予经方小柴胡汤合桂枝加葛根、石膏汤发汗解表、和解少阳兼清里热无效，究其穷源可能因其只重视局部，而忽略整体，见发热、恶寒、脉浮而辨为太阳，神疲乏力而辨为少阳，皮肤潮红而辨为阳明，故处此方。但患者双下肢水肿、疲乏、神差、烦躁、焦虑、舌质淡胖大，苔中部稍腻润，脉浮弦细无力，其整体状态乃是少阴阳虚，水饮内停，饮停化热所致，辨证为少阳少阴合病，治宜温阳利水，和解少阳。 根据《伤寒论》81条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”首诊予真武汤合柴胡桂枝干姜加阿胶，服药2剂后虽病情稍有好转，但仍寒战、发热、怕风、双下肢水肿、仍烦躁、焦虑，舌质淡胖大苔薄黄，脉浮细无力，此乃水邪浸淫肌肤而致怕风、汗出及双下肢水肿，根据《金匮要略·水气病脉症并治第十四》“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”遂合用防己黄芪汤以加强利水消肿而收奇效。另方中加用阿胶，因患者高热日久耗伤营血，其表现为皮肤干燥、脱屑，脉重按无力，阿胶养血故用之。 综上，方证对应是运用经方的一大原则。临证时有是证则用是方，方证紧密结合，乃临床取得疗效的关键。临床上运用经方以及方证对应时不仅要重视患者的临床症状体征，同时应将'抓主证'与'辨病机'结合起来，更要注意患者整体情况综合辨证，不能顾此失彼。如该患者绝不能一见寒战、发热、皮肤潮红就辨为太阳少阳阳明证，而采用汗、清法，此必耗伤正气使病情进一步加重。 整理：张钟 刘美方 指导老师：欧阳卫权 声明：转载请注明出处，文中处方仅针对此案患者，读者切勿擅自使用。 欧阳卫权简介 广东省中医院首批青年名中医。现任世界中医药联合会青年中医培养工作委员会常务理事、世界中医药联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会皮肤科分会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、中国中医药研究促进会皮肤性病学分会委员、广东省针灸学会理事、广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会常委，是国家中医药管理局第五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”的继承人、南方医科大学“李可中医药学术流派传承基地”客座教授。 师承“国医大师”李振华、禤国维、“古中医流派”李可等著名老中医。学术上主张回归中医传统，用中医思维指导临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究。 从事中医临床工作20多年，学术上主张回归中医传统，遵循中医自身规律发展中医，用中医思维指导中医临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究，强调以六经为纲，方证为核心，万病识机，活用经方。擅长运用经方治疗各科疑难杂病，为国内系统性研究《伤寒论》六经辨证及经方治疗皮肤病第一人，多次受邀于国内外学术会议作经方专题演讲，尤其系统地讲授《伤寒论》经方辨治皮肤病的学术经验，影响了一大批中医皮科临床医师。出版个人学术专著《六经辨证新探——经方辨治皮肤病心法》影响很大。 |
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