 刘超：银屑病1例 刘超 襄阳市中西医结合医院皮肤科主治医师，硕士研究生。师从中华中医药学会皮肤科分会主委、湖南名老中医杨志波教授。擅长皮炎湿疹、银屑病、荨麻疹、痤疮等疾病。  前言 各位老师、各位专家，大家晚上好！今天我给大家汇报的是一位银屑病患者。          专家点评 张成会 主任医师 ·新疆医科大学附属中医医院皮肤科副主任 ·第五批全国老中医药专家刘红霞教授学术经验继承人 ·主任医师、硕士研究生导师 肖敏 副主任医师 ·成都中医药大学附属医院皮肤科副主任，医学博士 ·第六批全国老中医药专家学术继承工作继承人 ·全国名老中医药专家传承工作室建设项目艾儒棣工作室负责人 刘爱民 主任医师 ·河南中医药大学皮肤性病研究所所长，中国中医药研究促进会皮肤性病分会副会长 ·医学博士，二级教授，博士研究生导师 ·河南省名中医，国家自然基金评审专家 娄卫海 主任医师 ·北京中医医院皮肤科主任医师，北京市老中医临床专家学术继承人 ·北京市'薪火传承3+3工程'张志礼名家研究室负责人 ·国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才 自由讨论 张成会: 回顾病史：30岁男性，银屑病病史11年，曾连续口服阿维A胶囊2年。 皮损特点为：片状红斑疹，边界不清，上有细碎皮屑，可见卫星病灶，是否瘙痒明显？后背部可见在片状陈旧性未完全消退的暗红斑基础上，有新发的红色丘疹样皮疹，整个皮疹特征为：新旧皮损均有，似乎剥脱样改变，类似反向性银屑病或者湿疹化的改变，皮肤整体偏干燥，说明皮肤屏障受损明显。舌质暗红，边有齿痕，苔白，脉弦。 首诊：辨证为“血热证”予“凉血四物汤+理中汤”。 二诊：以“健脾理气疏肝”为法，予“参苓白术散+柴胡剂加减”。 三诊：以“口干、皮损暗红”为主证，加强“活血化瘀，健脾祛湿”。 四诊：以“少阳病兼水饮内结证”的“柴胡桂枝干姜汤加减”内服。 五诊：以《金匮》的主治“湿家身烦疼”的主方“麻黄加术汤+《伤寒》太阳少阳并病主证”的“柴胡桂枝汤”治疗。 六诊：以微汗之剂“桂枝麻黄各半汤”+“四妙散？”（白及、白蔹、木鳖子、桑螵蛸《圣济总录》）四妙丸：？（苍术、牛膝、黄柏 (盐炒)、薏苡仁）四妙汤：？（忍冬藤、黄芪、当归、炙甘草）。 七诊：李可老中医所创的“乌蛇荣皮汤”（四物合桂枝汤加减，养血润燥，活血祛瘀）。 八诊：处以“柴胡桂枝干姜汤”以解“表证与柴胡证”。 九诊：凉血四物汤+半夏泻心汤。 十诊：凉血四物汤。 十一诊：消风散加减。 十二诊：柴胡桂枝汤+麻黄汤。 个人意见： 1、避免外用药物刺激； 2、中医辨证，病史11年，从7月11日一直到第二年1月29日，历时大半年，坚持以中医辨证中药内服为主进行治疗，精神可嘉，值得学习。中间病情略有好转（第三诊时），但最终皮疹逐渐加重，有红皮倾向。考虑反向性银屑病，本人建议应该遵循近现代皮科名老中医“从血论治、从肝论治”的一些专病专方，治疗上提出皮肤病治疗以调理脾胃为重，顽疾多从“毒”论治，强调扶正以解毒，临证重视辨病、辨证、辨体的相结合的辨证体系；中医外治辨证运用；舌暗红， 边有齿痕，苔腻偏黄，脉弦。根据舌脉，辨证为肝郁脾虚、寒热错杂证，方选逍遥散合半夏泻心汤加土茯苓、萆薢、马齿苋15、首乌藤15、鸡血藤15； 3、选马齿苋、白术、等药中药溻渍治疗日两次解毒止痒；同时建议臭氧治疗（止痒抗炎效果好）； 4、皮疹稳定后选马齿苋、丹参、鸡血藤、白术等药解毒养血润肤中药药浴治疗；建议穴位埋线（肺俞、肝俞、脾俞、双足三里等穴）调理脏腑，平衡阴阳。润肤剂外用，我院院内制剂黄连膏配合他卡西醇软膏。 以上是我个人对本病例一点意见和建议，有说的不正确，请各位老师批评指正！谢谢大家聆听！ 谭强： 银屑病大家都很熟悉，都有自己的经验和体会，接下来欢迎各位老师自由发言讨论，共同进步！ 张苍： 歧伯对曰：圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度数，法式检押，乃后可传焉！故匠人不能释尺寸而意短长、废绳墨而起平水也。工人不能置规而为圆、去矩而为方，知用此者，固自然之物，易用之教，逆顺之也。 胃肠与皮肤，谁是标谁是本？ 同时发病，先治谁后治谁？如果同时处理。以谁为主？以谁为辅？ 现代中医倾向于以肠胃为优先级。 古人有没有先例？或者约定俗成的规则？ 刘忠森： 临床体会，银屑病的换方以10-15天为宜。从观察到的病例来看，1周以内有明显皮损变化的很少，无论是加重还是减轻。 张苍： 外科心法要诀里多数疾病的治疗都是以病为参照，患者的体质状态寒热虚实，只是作为加减用药法的参考。 这种思路和我们现代人很不相同。 娄卫海： 银屑病应该说目前中医缺乏共识，所以只要是成功的治疗，都是值得借鉴的。 目前只能是百家争鸣百花齐放！ 刘忠森： 个人体会，银屑病寒热错杂，虚实夹杂的很多，但总还是有一个是根本的。就是这个病的皮肤表现是热的，但是病的本质可能是热的，也可能是寒的，即使是热为本寒为表，但本质只有一个。 张苍： 我们倾向于皮肤发生很严重疾患，内脏同时出现明确的异常，一定要优先治疗内脏。 我们的治疗就都变成纯内科的思路了。 或者说在我们辩证的过程中，其实我们并没有认真的考虑被损，甚至如果把所有被损的表现去掉，我们也会开出同样的方子，或者说一个人如果没有上述的皮损，只是具有上述的脏腑表现，那么我们还是会开出相同的方子，我们认为所有皮肤的表现都是直接有内脏的失调引起的，或者我们认为如果我们改变了内脏的营养平衡，皮肤病会自愈。 所以是否可以认为现代中医人重视脏腑，阴阳而忽视皮损辨证是一种对皮肤病的姑息疗法呢？ 我们其实并没有治好皮肤病，我们只是调好了皮肤之外的脏腑经络的状态，之后皮肤病该好就自己好了。 以上代表的是一种内科的思路吧。 外科心法要诀里多数疾病的治疗都是以病为参照，患者的体质状态寒热虚实，只是作为加减用药法的参考。 这种思路和我们现代人很不相同。 这是否是一种外科的思路？ 张苍： 以上所说的内科思路，犹如太极拳，永远不去处理，正在接触的部位，也就是不顶撞。这很好，可以用于推手，互相感知，养生，但是否能够用于格斗呢？ 以上所说的外科思路，也许可以类比成现代的搏击术，练习一年就可以把练太极，十年的老师傅打倒。 老师傅是否可以爬起来说年轻人不讲武德？ 嗯，很多时候我们拥有内科思路，治疗皮肤病是能够获得效果的，但是在总体的皮肤病患者群中，这种纯正的内科思路是否是最合适的呢？ 或者我们如何判定一个一个人是需要按照内科的思路来处理，还是按照外科的思路来处理呢？ 娄卫海： 外科心法要诀里多数疾病的治疗都是以病为参照，患者的体质状态寒热虚实，只是作为加减用药法的参考。 这种思路和我们现代人很不相同。 张苍： 如果按照上述我所说的内科思路，那么会需要要求病人做出太多的调整，比如不能太累，不能吃太多，不能吃太少，不能穿太多，不能穿太少，不能生气，能这样不能那样。病人会拿着一整张纸写满了每一位医生告诉他的忌口和注意事项。每一位医生实际是要求病人为了眼前的皮肤病改变他整个的人生状态。 这是否具有可操作性？这是否能导致近期的可靠疗效？这是否让我们变成温温吞吞的养生医生？ 我们是否需要再学一学外科的思路，犹如刚猛的形意拳，半步杀敌？ 娄卫海： 反正中医治疗最理想的状态就是所有的辩证方法我们都精通，而且不光精通，碰到具体问题的时候，我还知道用哪一种辩证方法或者几种辩证方法，来解决这个问题。实际上，这是一种应该说是比较理想的一个状态吧，但是普通人很难做到。 张苍： 我们因为学习经方而获得了新的疗效的时候，我们是否把自己所有的病例全总结过一遍？ 我们是否只关注了自己成功的病例，而忽略了自己失败的病例或者是仿的病例？ 或者我们所治好的那些病人，大批量治好的那些病人，他们是一组特定的人群，具有标准典型的症状，我们能够获得较高的成功率，只是在一定有限的时间内来了一组标准的病人？ 能所学习的经方是真正的经方的内核，还是火神派的内核，我们特别关注人体虚寒的太阴状态，无论患者表现出寒性还是热性，我们都会认为它是阳虚…… 我们是否还对阴虚保持着相对的敏感性？对实热保持着相对的敏感性？ 叶峰： 各位老师，此患乌梅丸去辛椒姜+土茯苓丹皮生地+四草汤+首乌蒺藜+水牛角连翘是否有机会应用。 刘爱民： 多临证，多思考，善于总结，才能逐步提高辨证水平！ 张苍： 辩证是否是最重要的？ 整体观是否比辨证论治更重要？ 对疾病的把握是否是整体观的直接体现？ 如何才能跳出追虚逐实追逐症状的辨证论治的怪圈？ 娄卫海： 按照这岳美中老大夫的说法呢，普通的好大夫大概是三等医生吧。符合八纲引援，法式检押标准的五等医生寥若晨星。八纲引援，是中医科学院的那个孟庆云教授，以前有一篇文章上提到了这8个字。 李小莎： 希望我们年轻一代的皮肤科医生共同努力，统一思想，取得实破，期待中医药有象生物制剂一样的靶向药物！ 张会杰： 1.引以为援。谓援引伴侣。《庄子·山木》：“东海有鸟焉……引援而飞，迫胁而栖。” 2.举用提拔。明 张居正《答廉宪王凤洲》：“今同年中，有孤所引援，见居要路。”《续资治通鉴·宋徽宗崇宁三年》：“及 京 当国，定 元祐 党籍…… 康国 皆预密谋，故 京 引援尤力。” 3.犹引证。宋 施德操《北窗炙輠》卷上：“正夫 谓 子韶 曰：'昨 强幼安 来説话，引援甚富。’ 百度的。八纲引援是不是用八纲辨证的方法帮助我们审查病因病机？ 娄卫海： 生物制剂'阻断’的本质未变，最终结论还需要观察。 @张会杰 黑龙江中医药大学 同意。 八纲来概括中医的所有诊疗方法。 李双林： 好像应该是：方证对应，随证治之。经方也有阳证阴证或寒热错杂，胡老冯老教导从药证也可以推断在哪经，药证相应才取效。 我们关注皮肤病的同时，如果不注重阴阳寒热虚实气机表里等，不注重患者的各种不适包括大小便睡眠冷热汗证心情等等证候的不正常何以让皮肤病好转？曾经黄老师说过患者的所有不适都好了皮肤病能不好？内科病比皮肤科好治多了，三天能取效，皮肤病三天谁敢？ 任何一个辨证系统都是中医的法宝不只包括经方、脏腑、运气等等，重要的是如何去合理运用到个体取效而不是执一耳否大象整体。 文献分享 张会杰 本期主创 病例提供：刘超 襄阳市中西医结合医院 点评专家：张成会 新疆医科大学附属中医医院 肖敏 成都中医药大学附属医院 娄卫海 新疆医科大学附属中医医院 技术总监：刘爱民 河南省中医院 文献分享：张会杰 黑龙江中医药大学 资料整理：中医皮科青年学者高峰论坛志愿者 责任编辑：张庆红 南宁市中医医院 / END / |
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