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北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创 讲者介绍  陈绍斐，医学硕士，副主任医师，副教授，河南中医药大学第一附属医院皮肤科副主任，国际过敏性疾病诊疗中心副主任，多年从事皮肤科中医和中西医结合临床工作，积累了丰富的临床经验，擅长应用中医中药、新药物和新技术治疗难治性皮肤病及易反复发作的皮肤病。 学术兼职：中华中医药学会皮肤科分会委员，河南省中西医结合学会皮肤病分会秘书，河南省康复医学会皮肤病康复分会秘书兼常务委员，中华中医药学会中医美容分会委员，河南省医师协会皮肤与性病医师分会委员。 专业擅长：湿疹、荨麻疹、痤疮、银屑病、黄褐斑、白癜风、脱发、过敏性紫癜，各种皮炎、疱疹、疣、癣和疑难病等。 从小柴胡汤浅谈 《伤寒论》六经实质及 小柴胡汤皮科应用举隅 我一直比较关注经方、六经辩证在皮科的一些应用，《伤寒论》小柴胡汤的原方是柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣这7味药，大家都很熟悉。我这几年学习经方养成一个习惯，就是把关于这个方的原文先全部过一遍。下面先复习一下关于整个《伤寒》、《金匮》的小柴胡汤的原条文。“小柴胡汤”在《伤寒论》里边，原文还是比较多的，虽然整个少阳证的方证并不多，但是关于小柴胡汤的条文比较多。我习惯于把这些条文放在一块，然后找共性的东西，这样可以更深刻、更好的去理解这个方，然后再看它的应用。 《伤寒》： 【37】太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。 【96】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。 【97】血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 【99】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 【100】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。 【101】伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 【103】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 【104】伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 【144】妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 【148】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 【149】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 【229】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 【230】阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 【231】阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 【266】本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 【379】呕而发热者，小柴胡汤主之。 【394】伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。 《金匮》： 【15.21】诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。 【17.15】呕而发热者，小柴胡汤主之。 【21.2】产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。 【22.1】妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 美好春日，如约而至 HELLO SPRING   我们首先看一下第37、96、97条找共性，37里边有“胸满、胁痛”，96条“往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕”，97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入”这都是《伤寒论》关于小柴胡汤非常经典的描述。99条“胁下满”，100条“阳脉涩，阴脉弦…先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”，103条“太阳病，过经十余日…柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”，104条“胸胁满而呕”，144条“如疟状”，148条“心下满…半在里，半在外也”，149条“呕而发热者，柴胡汤证具”，229条“胸胁满”，230条“胁下硬满”，231条“腹都满，胁下及心痛”。我们再看一下266条“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”，379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。还有《金匮》里面的条文，我们再一块看一下，《金匮》里边有“腹痛而呕者宜小柴胡汤”，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“呕而不能食，小柴胡汤主之”，“妇人中风…往来寒热，发作有时等等，小柴胡汤主之。”这是整个关于《金匮》、《伤寒论》里面所有小柴胡汤的条文，通过这些条文我们可以总结出来柴胡四大证：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”这个是我们都非常熟悉的柴胡四大证，也是小柴胡汤的主证。那么它的辩证要点主要是：半表半里的热证，或见口苦、咽干、目眩，胸胁苦满，纳差者，这是小柴胡汤的一个主证和辨证要点。我们再来简单的去看一下小柴胡汤，小柴胡汤的主要君药是柴胡，柴胡在《本经》里面是这样记载的：“治心腹肠胃中结气，饮食集聚，寒热邪气推陈出新”，说明柴胡是一个行气导滞的解热药，可以治疗胸胁苦满，在方中它是主要的，黄芩除热止烦，半夏、生姜止呕，然后还有参、枣、草补胃养津。这是主要的小柴胡汤的方解。那么对于少阳，作为一个少阳的经典方，主要还是看第97条“血弱气尽，腠理开”，主要是少阳，邪入少阳，导致胃气不振，气血外虚的一个少阳原因，那么人参从而可以补中、可以养津。所以徐灵胎说：“小柴胡汤之妙在人参”，主要是它补中的作用。“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，所以小柴胡汤之妙在人参，这是小柴胡汤的这样一个方证。 我今天要说的重点是想通过小柴胡汤更好的理解六经，理解六经的实质。我是河南省的第一届青苗人才，跟师王旭教授，王老师是全国第二批名老中医传承人指导老师，然后我跟随他的过程中学习一些中医外科的东西，后来他又给我一些他家传的东西。王合三先生是他的爷爷，然后在他那里学到了一些关于很多《伤寒论》的一些东西，感觉有一些拨开云雾的感觉，非常好。（注：王合三，1881-1955年，《中国百年百名中医临床家》，中州名医，尤擅长内、儿、妇科及《伤寒论》研究。）后来读王合三先生的书，里面有很多真知灼见，比如说他提到：“后人读《伤寒论》，往往用内经上的六经来解释《伤寒论》，将实事求是所积累下的宝贵经验变成形而上学的玄学，这个是非常可笑的。”还有他谈到：“少阳和厥阴，少阳篇的寒热往来与厥阴篇的热几日厥几日，症状皆一系列，不过强人得病为阳，弱人得病为阴罢了。”还有“六经立法，万病之隐括也”，这些真知灼见，我读完以后就有一种非常豁然开朗的感觉。再后来就接触到了胡希恕老先生的思想，学习了八纲六经方证的思路，基本上感觉摸着了六经辨证的一个门了，感觉就非常好，这段时间主要看冯世伦先生最新出版的《经方医学讲义》这本书，基本上把他以前的很多思想都很好的概括，也很系统。 美好春日，如约而至 HELLO SPRING   【148】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。主要是首次提出了“半在里半在外”的概念，我们可以讲“半在里半在外”这个概念的提出是《伤寒论》发展《汤液经》最大的贡献，同时也是理解六经的关键，专门提出了“半在里半在外”的概念，这在以前都没有，在东汉以前认识病，要么里要么外，那么能提出“半在里半在外”是一个非常大的贡献。就是说在表证和里证之间，还有一个半表半里证，这是一个非常重要的发现，也是张仲景非常大的一个贡献。通过这样一个半表半里证，一个新的病位，表、里、半表半里三个不同的部位，然后再加上阴和阳，那么就有表阴表阳、里阴里阳、半表半里阴和半表半里的阳证，刚好就对应了六经。 首先表、里、半表半里，它是病情反应的病位。首先表是指体表，是由皮、肉、筋、骨组成的一个外表；里就是人体的里边，主要是消化道，食道、胃、大小肠等等；半表半里是指表之内里之外，胸腹两大腔间，主要脏器所在地，我们称之为半表半里，其实也是症状最多的、病变最复杂的一个部位。通过以上分析，我们可以得出六经的实质，表阳证就是太阳病，半表半里的阳证就是少阳病，里阳证是阳明病，表阴证是少阴病，半表半里的阴证是厥阴病，里阴证就是太阴病。那么这样一来：三个病位两个病性，刚好六经。这就是六经的实质。通过这种的理解，我们就能更好的去理解《伤寒论》。我们刚才讲到，“无非强人得病为阳，弱人得病为阴。” 那么对于六经半表半里和里证的治法，我们首先看一下表证，表证主要是汗法，汗而发之。主要阳证是太阳病，阴证是少阴病，表阳证的主要代表方是麻桂，表阴证就是少阴病，主要代表方是麻黄附子甘草汤，桂枝加附子汤，半表半里主要是和法，半表半里的阳证是少阳病，主要治法是小柴胡汤为代表方，半表半里的阴证是厥阴病，主要代表方是柴桂姜和乌梅丸，都是和法的。半表半里位于中间，一般合病会比较多。里证主要用下法，主要是里阳和里阴，里阳证阳明病，主要有两个代表方，白虎汤和承气汤，里阴证太阴病，主要代表方四逆汤、理中汤、大黄附子汤等等都可以。 我们分析了六经的实质，六经的治法，还有代表方。我个人是比较喜欢这种符合逻辑的、简单的、容易理解的中医思维，所以我个人目前基本上是按照这样的一个思路去进行六经辨证的。所以我们理解了小柴胡汤，理解了半表半里，理解了小柴胡汤作为半表半里阳证的代表方，我们就能更很好的理解六经的实质，理解六经的实质我们才能更好的理解《伤寒论》，同时我们掌握了六经实质以及六经辨证体系以后，我们就很容易、也可以把这种时方、验方纳入到辩证中来，我们也可以去理解，去解释时方验方的有效性以及他们的局限性。 同时我们要扩展《伤寒论》方的应用，比如说皮肤病，不管是痤疮、湿疹、银屑病、带状疱疹，在《伤寒论》里基本上也没说哪个方能够治疗皮肤病，但是只要适合，每一个《伤寒论》的方子都可以用来治疗不同的皮肤病，就看辨证属于哪一个经、哪一个方证，“随证治之”。所以把理解六经实质之后的六经辩证纳入到思维体系中、辩证体系中，是非常好的。其实就是说不管哪种辩证方法，无非都是病性加病位，那么病性加病位在六经辨证体系中，就显到比较简单，我们把病位分为三个，把病性分成两个，这样三种病位加上阴阳两端的病性，刚好对应六经，也就对应了六经辩证、六经治法，这样就把这个体系给串起来以后，我们很好的去应用，也可以很好的去解释临床上的验方时方，包括一些效果很好的时候，我们用六经思路去看一下为什么，去想一下，我觉得这是非常有意义的。 美好春日，如约而至 HELLO SPRING  SPRING ENJOY THE SPRING 下面我发几个临床的一些应用举例，给大家分享一下，探讨一下，供大家批评指正。 病例1，女性30岁，银屑病两年，期间愈1年半。因感冒扁桃体发炎后，全身复发点滴状银屑病，伴微痒。刻下症:全身泛发点滴状银屑病，咽干咽痛，口苦口渴，无恶寒发热，无腹痛便秘，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦。这个病人本来我们常规是要给她用白疕1号（《赵炳南临床经验集》），就是清热凉血活血的方法，但是她有一个非常典型的小柴胡汤证的一个表现，所以我就临床上大胆的给她应用小柴胡汤，合上一个桔梗甘草汤，然后加上石膏、生地、玄参，应用一周以后，咽痛消失，没有新发皮疹，皮疹大部分消退，退的是相对比较快的。然后用小柴胡汤善后，大概前前后后不到一个月皮疹就完全消退了。有时候我们觉得经方很神奇，就神奇在这里。 病例2，一个湿疹的病人，男性，58岁，病史两年，加重一个月。用了很多家医院很多药，从口服的静滴的，效果都不是很好，中药用了很多，消风散、龙胆泻肝汤等等，还有很多清热解毒的药、还有方剂，效果都比较差，还是反反复复的。刻下症，全身泛发红斑、丘疹瘙痒剧烈，局部有糜烂渗出，口苦咽干，舌红苔黄，就是一个急性湿疹的表现，没有恶寒发热，无腹痛下利，二便调。我直接就给他直接上了小柴胡汤，加上大剂量的一个石膏和滑石粉，效果非常明显，两三天局部的糜烂渗出就没有了，瘙痒是当天就很好，然后两周左右基本上就痊愈了。没有用激素，也没有外用激素，这个效果非常好。这个湿疹其实从辩证上来讲，应该属于少阳阳明合病，所以用上小柴胡汤，然后加上一个石膏、滑石粉。 还有我想说的一个方是柴胡桂枝汤方，柴胡桂枝汤方我在临床上也是比较常用的，尤其是一些慢性荨麻疹的病人，我们辩证有太阳少阳合病的时候，柴胡桂枝汤效果非常理想的。而且我临床上发现这个方证，就是柴胡桂枝汤方证还比较常见，有时候辩证出来有表证，我们可以有和麻黄汤、桂枝汤合方的一个机会，有时候合并葛根汤也比较多。还有关于石膏的应用，临床上发现，只要发现一个舌头红的，口干舌燥的，一般加上石膏都没有问题。 我总结一下，今天主要是通过小柴胡汤，然后引出半表半里，然后再引出对于六经实质的理解。还有小柴胡汤的一些我的个人应用。那么小柴胡汤作为一个半表半里的代表方，在临床上是非常常见的。当然少阳也不仅限于小柴胡汤，还有很多其他的一些方。今天我要谈的重点主要是“不以内经来解释伤寒”，同时“半表半里”的提出，更好的理解六经的实质。同时“方证对应”的这样一个简单高效的辩证思路，我个人是比较提倡应用的，至少比一些“一个病然后弄几个证型”这样的一个思路，我觉得要简单高效很多。半表半里证的一个确定，除了柴胡四大证，我们还可以用这种排除法，比如排除了表证，排除了里证，然后出现这种小柴胡汤证均可以应用，当然小柴胡汤也不限于用于皮肤病，理解了六经的实质和应用六经辩证的一个思路，对于常规思路治疗效果不好的病例通常能有奇效。  |
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